Raccomandata

Incarto n. 32.2021.111

FC

Lugano 18 luglio 2022

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 ottobre 2021 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 15 settembre 2021 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1968, di formazione principale naturopata, analista di laboratorio e assistente di sala operatoria, ha inoltrato una prima domanda di prestazioni nell’ottobre 2000, adducendo problemi psichiatrici (attacchi di panico e depressione), in seguito ritirata. Una nuova domanda di prestazioni presentata il 4 novembre 2002, adducendo uno stato ansioso depressivo, è stata respinta dall’Ufficio AI mediante decisione del 30 aprile 2004, con la quale ha considerato l’assicurata pienamente abile al lavoro svolto al 60% (doc. AI pag. 7 e 47).

Una nuova domanda di prestazioni è stata presentata il 3 ottobre 2017. Eseguiti i necessari accertamenti medici ed economici, inclusa una perizia pluridisciplinare del 25 novembre 2020 a cura del __________, completata da un successivo complemento del 2 settembre 2021, con decisione del 15 settembre 2021, confermativa di un progetto del 27 novembre 2020, l’Ufficio AI, avendo stabilito un’inabilità lavorativa nella sua attività lavorativa unicamente nei periodi dal 14 agosto al 15 novembre 2018 e dal 23 luglio al 24 ottobre 2019, reputandola altrimenti abile in misura completa, ha respinto il diritto a prestazioni. Nella decisione l’amministrazione ha contestualmente osservato, in risposta alle osservazioni dell’assicurata al progetto di decisione, che non sarebbe comunque dovuta alcuna prestazione nemmeno volendo considerare le inabilità lavorative, di breve durata, ammesse dagli assicuratori __________ e __________ (inabilità del 100% dal 19 aprile al 27 giugno 2016 , 50% dal 16 settembre al 27 ottobre 2016, 100% dal 27 ottobre al 19 novembre 2016, 50% dal 19 novembre al 5 dicembre 2016, 100% dal 5 dicembre 2016 al 1. gennaio 2017, 50% dal 1. gennaio 2017 al 1. marzo 2017 e in seguito dello 0%), considerato come non sarebbe in ogni caso assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente perdita di guadagno (doc. AI pag. 692).

1.2. Con ricorso al TCA l'assicurata, rappresentata dall’avv. __________ della RA 1, contesta la decisione, censurando l’attendibilità della perizia del __________, e sostenendo di essere inabile in misura completa e chiedendo quindi l’attribuzione di una rendita intera. In via subordinata postula l’annullamento della decisione e l’esperimento di una perizia “pluridisciplinare ad opera di periti esterni”. Produce una certificazione medica già agli atti e documentazione riferita ai test psicologici. Delle relative motivazioni si dirà, per quanto occorra, nel merito. Chiede inoltre di essere ammessa all’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I).

1.3. Con risposta di causa dell’8 novembre 2021 l’Ufficio AI, ritenuto come alla perizia __________ debba essere conferito pieno valore probante, chiede la reiezione del ricorso.

1.4. Con osservazioni del 2 e 9 dicembre 2021, l’assicurata, tramite la sua legale, ha confermato le proprie argomentazioni, chiesto ulteriori accertamenti medici e allegato una nuova certificazione medica del 2 dicembre 2021 e un referto relativo ad un’ecografia all’arto superiore destro del 3 dicembre 2021 (X e XII).

L’Ufficio AI, facendo riferimento all’allegato complemento peritale del __________ del 17 febbraio 2022 (comprensivo delle varie prese di posizione dei periti del __________) e all’Annotazione del SMR, con osservazioni del 18 febbraio 2022 si è riconfermato nelle sue allegazioni e conclusioni, ribadendo la correttezza di quanto concluso sulla base della perizia pluridisciplinare (XVIII).

Il 4 marzo 2022 l’assicurata, tramite la sua patrocinatrice, ha fatto pervenire una certificazione attestante un intervento oftalmologico eseguito il 14 febbraio 2022 (doc. E) e l’8 aprile 2022 ha formulato ulteriori osservazioni, producendo una certificazione dell’8 aprile 2022 della curante e chiedendo l’esecuzione di una perizia giudiziaria (XXII). In merito si è espresso l’Ufficio AI il 4 maggio 2022, ribadendosi nelle proprie conclusioni (XXIV). Con scritto 19 maggio 2022 la ricorrente, tramite la sua legale, ha nuovamente sollevato censure in merito alla parzialità dei periti del __________ (XXVI).

Delle relative ulteriori osservazioni sollevate dalle parti si dirà, ove necessario, nel merito.

considerato in diritto

2.1. Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione ha correttamente o meno rifiutato di assegnare all’assicurata una rendita di invalidità.

2.2. Va rilevato che il 1. gennaio 2022, ossia dopo l’emanazione della decisione impugnata, è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI che concerne (anche) il diritto alla rendita (cfr. RU 2021 705).

Occorre tuttavia ricordare che per la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).

In concreto al ricorso contro la decisione emanata il 15 settembre 2021– data che, di principio, delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali – si applicano le norme sostanziali in vigore fino a quel momento.

Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto, salvo indicazione contraria, va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021.

2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46).

Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata. La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).

2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b).

Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007). Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 254-257).

Nella STFA I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Nel 2015 il Tribunale federale ha modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).

Inoltre, in due sentenze del 30 novembre 2017 (STF 8C_841/2016 e 8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che il precedente criterio della “resistenza alle terapie” come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI non vale più in maniera assoluta (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017). In tali due sentenze il TF è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve essere applicata all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.

Soltanto da tale elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.

Secondo la giurisprudenza precedente del TF riguardante le depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il cambiamento di prassi adottato questo concetto non vale più in maniera assoluta.

Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).

Con sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio 2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).

Questa giurisprudenza è stata confermata con la sentenza pubblicata in DTF 144 V 50 (STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6). Del resto, il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 (consid. 3.3.1 e 3.3.2), STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 4.1-4.3), STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 3.2) e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 (consid. 2.2).

2.5. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).

Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'AI, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'AI; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; sul valore probatorio delle certificazioni dei medici curanti cfr. al consid. 2.9).

Va poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II p. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001 e 32.2019.174 del 13 luglio 2020; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352; STCA, consid. 2.10).

2.6.

2.6.1. Nelle osservazioni dell'8 aprile e 19 maggio 2022 la ricorrente chiede la ricusa dei periti del __________ e in particolare delle dr.sse __________ e __________ e, di conseguenza, la non presa in conto del referto peritale del 25 novembre 2020 e del complemento del 17 febbraio 2022. Una richiesta di ricusa riferita ad un vicecancelliere del TCA era stata antecedentemente presentata in sede di ricorso (cfr. pag. 3).

Infatti, d’avviso della ricorrente, tra l’altro, “alla lettura del complemento peritale emerge che le sofferenze della ricorrente sono state descritte come fake news, e la ricorrente come una persona che crede alle fake news, cioè in altre parole, stupida. Ciò che rasenta la diffamazione ed è sicuramente contrario alla deontologia e non va assolutamente tutelato”. Inoltre a suo avviso le citate specialiste sarebbero parziali laddove escludono il carattere invalidante della stanchezza e dell’affaticamento cronico e ridicolizzano il suo vissuto (XXII pag. 3).

2.6.2. Secondo l'art. 43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.

Il cpv. 2 della disposizione appena citata prevede che se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi. L’art. 44 LPGA dispone che se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.

Nella DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza inerente la disposizione di perizie amministrative e giudiziarie presso i Centri d’osservazione medica dell’assicurazione per l’invalidità (SAM) e ha stabilito che tale atto debba rivestire, in caso di disaccordo, la forma di una decisione incidentale impugnabile dinanzi ai tribunali cantonali delle assicurazioni, rispettivamente al Tribunale amministrativo federale. L’Alta Corte ha inoltre definito i diritti di partecipazione delle parti in caso di disposizione di una perizia amministrativa, rafforzandoli. In particolare, l’assicurato può fare valere contro la decisione incidentale mediante la quale viene ordinata una perizia medica, dei motivi formali di ricusa dei periti, come pure dei motivi materiali, quali, ad esempio, la censura secondo cui la perizia rappresenterebbe una “seconda opinione” superflua, contro la forma o l’estensione della perizia (ad esempio, trattandosi della scelta delle discipline) oppure contro l’esperto designato (segnatamente per quanto riguarda la sua competenza professionale) (cfr. anche DTF 138 V 271 consid. 1.1; sull’impugnabilità di decisioni incidentali riguardanti misure di accertamento, cfr. DTF 137 V 210 e 138 V 271).

2.6.3. Secondo la giurisprudenza, la ricusa di un perito giudiziario si esamina alla luce dell’art. 29 cpv. 1 Cost che garantisce lo svolgimento di un processo equo (cfr. DTF 125 II 541 consid. 4a). Questa disposizione assicura una protezione equivalente a quella dell’art. 30 cpv. 1 Cost, trattandosi delle esigenze d’imparzialità e d’indipendenza richieste dal perito (DTF 127 I 196 consid. 2b).

Conformemente alla giurisprudenza (ripresa in STFA I 429/04 del 13 aprile 2006, consid. 2.4), per i periti valgono di principio gli stessi motivi di astensione e di ricusazione previsti per i giudici (DTF 120 V 364 consid. 3a). Le parti hanno in effetti il diritto di esigere la ricusa di un perito la cui situazione o il cui comportamento sono suscettibili di far sorgere dubbi circa la sua imparzialità. Questa garanzia mira segnatamente a evitare che delle circostanze esterne alla causa possano influenzare il giudizio a favore oppure a scapito di una delle parti.

Un perito dev'essere considerato parziale in presenza di circostanze atte a fare diffidare della sua imparzialità. La parzialità è uno stato interiore difficilmente dimostrabile. Per ricusare un perito non è pertanto necessario provare che egli sia effettivamente parziale. È sufficiente l'esistenza di elementi che permettano di motivare l'apparente parzialità e il rischio di prevenzione. Nel valutare l'apparenza di parzialità e l'importanza di tali circostanze non ci si può tuttavia basare sulle sensazioni o impressioni di una parte. La sfiducia nel perito deve piuttosto apparire fondata da un profilo oggettivo (DTF 134 V 20, 125 V 353 seg. consid. 3b/ee, 123 V 176 consid. 3d; VSI 2001 p. 109 seg. consid. 3b/ee; RAMI 1999 no. U 332 pag. 193 consid. 2a/bb con riferimenti). Poco importa dunque che certi atteggiamenti di un magistrato o di un perito possano essere avvertiti dal ricusante come espressioni di parzialità. Decisivo è chiarire se tali impressioni soggettive appaiano anche oggettivamente fondate (DTF 116 Ia 137 consid. 2a e 2b).

Considerata la rilevanza che rivestono i rapporti medici nel diritto delle assicurazioni sociali, l'imparzialità del perito deve essere valutata con rigore (DTF 123 V 176 consid. 3d, 120 V 364 consid. 3).

Sempre conformemente alla giurisprudenza (esposta nella citata STFA I 429/04, consid. 2.5), semplici dissapori tra il giudice, rispettivamente il perito, e una parte non giustificano una ricusa del magistrato, rispettivamente del perito, a meno che denotino una riconoscibile prevenzione (RDAT 1976 pag. 62). Per legittimare una ricusa non basta nemmeno un'antipatia, ancorché dichiarata, ma occorre un'avversione marcata, grave e profonda (Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, n. 4.2 all'art. 23 OG). L'avversione non può inoltre risalire troppo in là nel tempo (Alfred Bühler, Erwartungen des Richters an den Sachverständigen, in: PJA 1999 pag. 570; sui motivi di ricusa cfr. segnatamente le STFA U 220/99 del 26 settembre 2000, U 183/01 dell'8 ottobre 2002 e le STF 8C_1058/2010 del 1. giugno 2011 e 8C_448/2015 del 17 dicembre 2015, pubblicata in SVR 2016 UV Nr. 27, p. 89 s.).

2.6.4. Nella concreta evenienza, l’Ufficio AI ha conferito regolare mandato peritale, sulla base dell’art. 44 LPGA, al __________ al fine di chiarire la situazione valetudinaria della richiedente.

Ora, va innanzitutto precisato che l’assicurata non ha contestato né la decisione di eseguire una perizia tramite il __________, né la scelta dei periti, fatta riserva per l’iniziale – poi superata – opposizione a sottoporsi a consulto psichiatrico (doc. AI pag. 319). Con scritti 7 agosto e 19 settembre 2019 e 6 marzo 2020 l’amministrazione le ha infatti comunicato che per chiarire il suo diritto alle prestazioni riteneva necessario sottoporla ad un esame medico pluridisciplinare (doc. AI pag. 299, 319, 348) e che era stato designato il __________, indicando il nominativo dei diversi specialisti che l’avrebbero peritata. Nella medesima occasione sub “Indicazione”, l’amministrazione ha pure puntualizzato che “Obiezioni fondate contro una/o o più degli specialisti menzionati possono essere inoltrate per iscritto antro il 20 marzo 2020” (doc. AI pag. 349).

Ora, ricordato avantutto i principi sviluppati dalla giurisprudenza sul valore probatorio delle perizie esterne, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi (cfr. fra le altre la STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008), va qui osservato che l’assicurata (come visto, preventivamente resa attenta circa il nome dei periti e segnatamente la necessità di una perizia pluridisciplinare con accertamento anche psichiatrico a cura del dr. __________) non ha sollevato obiezione nel termine assegnatole, né ne ha chiesto la ricusa, invocando motivi formali o materiali, e nemmeno ha domandato di essere esaminata da altri medici, limitandosi a esprimere la sua contrarietà a doversi sottoporre a determinati esami invasivi (doc. AI pag. 360).

L’eccezione di ricusa appare quindi comunque tardiva.

Per quanto riguarda invece alla presunta parzialità palesata dai periti in sede di esecuzione del mandato peritale, e, quindi, in sostanza a motivi di ricusa insorti successivamente, quanto addotto dalla ricorrente non risulta sufficientemente motivato e non merita comunque condivisione, giacché non adduce alcun valido elemento atto a giustificare la ricusa dei periti del __________.

In realtà appare manifesto che l’assicurata contesta essenzialmente i periti del __________ per il fatto di aver formulato delle conclusioni che non andavano nel senso da lei auspicato e, quindi, sostanzialmente per ragioni di merito. Ora, tali argomentazioni non possono motivare una richiesta di ricusa, ma saranno tutt’al più motivo di esame nel merito. Come anticipato sopra, poco importa che certi atteggiamenti di un perito possano essere avvertiti dal ricusante come espressioni di parzialità, ma decisivo è chiarire se tali impressioni soggettive appaiano anche oggettivamente fondate (DTF 116 Ia 137 consid. 2a e 2b), essendo decisive unicamente le circostanze constatate oggettivamente, piuttosto delle impressioni individuali delle parti (DTF 134 I 20 consid. 4.2 e i riferimenti ivi citati).

L’amministrazione ha in proposito fatto rilevare, oltre alla sua tardività, che la richiesta di ricusa sarebbe in ogni modo infondata considerato come la stessa si basi su una non corretta interpretazione della riflessione delle perite interniste del __________, le quali non hanno in ogni modo “né effettuato né lasciato trasparire apprezzamenti sulle qualità personali dell'assicurata che, anzi, è stata considerata con rilevanti capacità cognitive”.

Ora, effettivamente il fatto di non aver ritenuto rilevante la documentazione cui ha fatto riferimento la ricorrente, giacché non in linea con la medicina ufficiale ed accademica, non può in alcun modo essere interpretato come un motivo per cui si possa richiamare una presunta parzialità dei periti del __________. Né del resto il fatto che essi hanno escluso il carattere invalidante della stanchezza e dell’affaticamento cronico denunciato dalla ricorrente, permette, di per sé, anche solo di lontanamente ipotizzare un atteggiamento parziale da parte dei periti. Sia pure osservato che manifestamente a torto la ricorrente sostiene che il __________ abbia in qualche modo “ridicolizzato” il vissuto della ricorrente o che in altro modo si sia espresso in modo parziale (XXII pag. 3). Contrariamente a quanto da lei addotto, questo TCA non intravvede in che modo i periti abbiano tratto “un apprezzamento denigratorio, esasperato” (XXVI pag. 2).

La ricorrente non ha in sostanza fatto valere alcun motivo o circostanza che permettano anche solo di fornire l’apparenza della prevenzione da parte dei periti del __________.

Questo Tribunale ritiene pertanto di potere concludere, in sintonia con la giurisprudenza in materia secondo la quale, fino a prova (anche se attenuata) del contrario, l'imparzialità del perito deve essere presunta (STFA I 14/04 del 14 marzo 2006, consid. 3.2.2; Auer/Malinverni/Hottelier, Droit constitutionnel suisse, vol. II: Les droits fondamentaux, Berna 2000, pag. 579 cifra marg. 1205), che le argomentazioni generiche sviluppate dall’assicurata (e dalla sua rappresentante) non giustificano alcuna apparente prevenzione o rischio di parzialità e deve di conseguenza respingere l’istanza di ricusa, in quanto manifestamente infondata.

Né peraltro può in concreto essere accolta la richiesta di ricusa qualora la si volesse interpretare nel senso che la ricorrente sembra voler chiedere che i periti non dovrebbero potersi pronunciare ulteriormente, dopo l’esecuzione della perizia, considerato come in ogni caso la fattispecie e l’esito della perizia e dei quesiti peritali appaiano “aperti”, non predeterminati, non suscitando quindi l’apparenza della prevenzione, come previsto dalla giurisprudenza. Ciò è ad esempio il caso se l’esperto è chiamato a rispondere ad altri quesiti oppure soltanto a chiarire, spiegare o completare la sua prima perizia (cfr. SVR 2009 IV Nr. 16 p. 41 ss. e riferimenti ivi menzionati).

Infine, per quanto concerne la richiesta di ricusa riferita ad un vicecancelliere del TCA avanzata in sede di ricorso (cfr. pag. 3), la stessa può restare inevasa, considerato come il giurista in questione non è stato in alcun modo coinvolto nell’evasione del fascicolo ricorsuale.

2.7. Nell’ambito dell’evasione della richiesta di prestazioni del settembre 2017, acquisita la documentazione dell’assicuratore malattia e infortuni e valutati i certificati dei curanti, sulla base dell’indicazione dei medici del SMR dr. __________ (psichiatra) e dr. __________ (medico del lavoro), l’UAI ha predisposto l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare a cura del __________. Quest’ultimo, con referto 25 novembre 2020, dopo aver fatto capo a consultazioni specialistiche di natura internistica (dr.ssa __________), psichiatrica (dr. __________), immunologica (dr.ssa __________), neurologica (dr. __________), reumatologica (dr. __________) e endocrinologica (dr. __________), e effettuati i necessari accertamenti presso il citato centro d’accertamento, sull’arco di diversi giorni dall’11 maggio al 9 giugno 2020, ha posto le diagnosi, senza influsso sulla capacità lavorativa, dal punto di vista internistico di “Sindrome della stanchezza cronica, senza elementi biologici, di laboratorio o altro. Dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso, in relazione con reumatismo delle parti molli. Nota pregressa rinocongiuntivite allergica. Nota pregressa asma bronchiale allergica, controllata. Infetto urinario transitorio”. Dal punto di vista delle altre specialità, esclusa l’esistenza di affezioni con influsso sulla capacità lavorativa, sono state poste le diagnosi, tutte senza ripercussioni sulla capacità lavorativa, di:

" (…)

B.2 Diagnosi rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa

Stanchezza cronica, non spiegata da patologia primaria neurologica, immunologica o internistica.

"Gender dysphoria FtM" (= female to male), in trattamento ormonale con Testosterone.

Sindrome anamnestica delle ovaie policistiche (PCOS).

Dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso in relazione con un reumatismo delle parti molli.

Sindrome pan-vertebrale su leggere alterazioni statiche, nonché alterazioni degenerative in particolar modo con una discopatia a livello cervicale C5-C6 e C6-C7, ernia discale a livello Th11-Th12 nonché alterazioni degenerative in stato dopo morbo di Scheuermann daTh8 aTh10.

Leggera periartropatia della spalla ds. nell'ambito di una lacerazione parziale e lieve diastasi acromio-clavicolare.

Dolori alle caviglie in particolar modo a ds. in stato dopo frattura malleolare laterale della caviglia ds., nonché lesione del legamento fibulo-talare nel 2014.

Gonalgia bilaterale e stato dopo lesione meniscale al menisco mediale al ginocchio ds.

Sindrome da disadattamento (ICD-10 F43.2) in personalità con disturbi esternalizzanti e tratti narcisistici.

Note pregresse rinocongiuntivite allergica e asma bronchiale allergica controllata.

Verosimile foto-invecchiamento cutaneo al volto, cute atopica xerotica.” (doc. AI pag. 451)

Dopo aver proceduto ad un’esaustiva valutazione particolare e globale, i periti non hanno ritenuto invalidante alcuna delle succitate affezioni, e hanno concluso che i disturbi accusati non erano di entità tale da provocare delle limitazioni significative dal punto di vista funzionale, ritenendo quindi l’assicurata abile in misura completa sia nell’attività svolta che in ogni altra attività adatta, fatta eccezione per periodi, della durata ciascuno di tre mesi, successivi agli infortuni del 14 agosto 2018 (frattura del processo trasverso di L5 a sin.) e del 23 luglio 2019 (lacerazione dell'articolazione acromioclavicolare). Non vi erano consigli terapeutici da dispensare dal punto di vista delle diverse specialità, ma dal punto di vista allergologo la perita dr.ssa __________, ritenuto come la stanchezza diurna potesse essere correlata ad una rinite cronica, consigliava un’adeguata terapia, descritta nel dettaglio, così come una cura di detersione della cute. La dr.ssa __________ ha infine comunque concluso che non vi era “nessun indizio per una malattia sistemica, presenza di alcuni tender points per la diagnosi di un reumatismo delle parti molli senza comunque un quadro completo per la diagnosi di una fibromialgia con presenza di alcune indicazioni di tipo funzionale" (doc. AI pag. 453).

Nel rapporto SMR del 27 novembre 2020 il dr. __________ ha condiviso integralmente le conclusioni del __________ (doc. AI pag. 600), per cui con progetto di decisione del 27 novembre 2020 l’amministrazione ha proposto il rifiuto della domanda di prestazioni (doc. AI pag. 597).

L’assicurata ha presentato le sue osservazioni, allegando dei documenti, fra i quali un attestato generico di inabilità lavorativa reso dal dr. __________, generalista curante (doc. AI pag. 114 seg.). La presa di posizione, con gli allegati, sono stati sottoposti al __________, il quale, con complemento peritale del 2 settembre 2021, ha integralmente confermato la perizia del 25 novembre 2020, esponendo, tra l’altro, quanto segue:

" (…) Ora, condurre un quad o una moto pesante, come quella che peraltro l'A. affermava di condurre e con cui è giunta al , certamente non sono compatibili con grosse limitazioni a livello della funzionalità delle mani. Nella lettera del 30.11.2016 l'A, stessa (vedi atti) scrive all', non descrivendo problemi a livello della mano, ma riferendo esauribilità, degenerazioni dell'apparato locomotorio. L'A. in questa lettera ribadisce di essersi sempre molto impegnata nello sport, di essere stata licenziata a più riprese, di essere considerata "troppo vecchia". Tutte queste motivazioni non possono essere una giustificazione valida per riconoscere un'incapacità lavorativa in ambito Al. Il 6.12.2016 la Dr.ssa med. __________ affermava, che l'A. non poteva sovraccaricare le mani e riportava le diagnosi già note. Per quanto concerne __________, essa ha riconosciuto l'incapacità lavorativa del 50% dal 29.10 al 18.11.201;6 e dal 5.12.2016, ma atti medici ad essa correlata non ve ne sono, come detto la MRI delle mani non è conclusiva e non è sicuramente attribuibile a un infortunio, non abbiamo una visita medica a questo riguardo, se non un certificato medico della curante. Il 23.12.2016 vi è una densitometria ossea con osteopatia, senza la necessità a un'indicazione per farmacoterapia o d’incapacità lavorativa del 100% riconosciuta da __________ e __________ a partire dal 5.12.2016 non è a nostro avvisò giustificata. L'11.1.2017 la Dr.ssa med. __________, fisiatra curante, pone incapacità lavorativa al 50% per le stesse diagnosi, che aveva già posto il 15.9.2016, aggiungendo recente trauma alle mani con tendinopatia dell'adduttore del pollice ds. e per questo giustificava un'incapacità lavorativa al 50%, ottimizzando le capacità lavorative in mezza giornata. Il 30.1.2017 la valutazione della Dr.ssa med. __________ veniva sconfessata dal Dr. med. , che riteneva di non dover modificare la sua valutazione peritale del 16.11.2016, attestava un'incapacità lavorativa dello 0% in attività lavorativa adatta, attività confacente rispettosa delle limitazioni stabilite. Valutava una capacità lavorativa del 50% per l'ultimo lavoro svolto di aiuto di sala operatoria, ritenendo però l'A. abile in forma normale, 100% per rendimento e presenza per attività confacenti, II Dr. med __________ prendeva posizione dopo aver preso visione dei documenti medici successivi alla sua valutazione di novembre 2016. __________ ha quindi chiuso l'infortunio a fine dicembre 2016, mentre l' ha chiuso l’incapacità lavorativa a partire dall'1.3.2017. A nostro avviso, quindi, queste percentuali di inabilità lavorativa non sono completamente giustificate per mancanza di atti medici. Si può riconoscere, a nostro avviso, un'incapacità lavorativa del 100% dal 27.10 al 18.11.2016 per l'evento, infortunistico acuto, malgrado anche in questo caso, la scarsezza di dati in tal senso. Sulla base dei riscontri successivi, senza lesioni oggettivate, riteniamo, che quanto da noi stabilito debba essere considerato ampiamente motivato e giustificato (…)”. (doc. AI pag. 669 seg.)

Tali conclusioni sono state confermate integralmente il 14 settembre 2021 dal SMR, per il quale “In modo esaustivo, i periti dimostrano che i periodi d'inabilità lavorativa precedenti il 14.08.2018 non sono giustificati da fatti medici oggettivi tranne: IL 100% in ogni attività dal 27.10 al 18.11.2016 per evento infortunistico acuto, malgrado anche in questo caso, i dati in tal senso siano scarsi. Per quanto concerne le altre osservazioni presentate, esse non confutano in alcun modo le conclusioni della perizia pluridisciplinare rispettivamente la presa di posizione SMR” (doc. AI pag. 690). Di conseguenza, mediante decisione 15 settembre 2021, l’Ufficio AI ha statuito:

" (…)

Decidiamo pertanto:

Non essendo assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente perdita di guadagno, presupposto indispensabile ai sensi dell'art. 28 cpv. 1 lett. b LAI, il diritto ad una rendita d'invalidità non esiste. In assenza di un grado d'invalidità, e potendo riprendere in misura completa la sua abituale attività lavorativa, non esistono neppure i presupposti per attuare dei provvedimenti d'integrazione professionale.

Esito degli accertamenti:

Dalla documentazione medica raccolta in fase d'istruttoria abbiamo potuto appurare che la signora RI 1 ha presentato i seguenti periodi d'inabilità lavorativa nella sua abituale attività:

100% dal 14.08.2018

0% dal 15.11.2018

100% dal 23.07.2019

0% dal 24.10.2019

Sempre a decorrere dal 24 ottobre 2019 è stata reputata abile per lo svolgimento della sua abituale attività lavorativa.

Osservazioni al progetto:

Abbiamo preso atto degli/delle scritti/e-mail inoltrati/e dalla signora RI 1 in data 18 dicembre 2020, 05 gennaio 2021, 14 gennaio 2021, 29 gennaio 2021 e di tutta la documentazione allegata. Quanto sopra è stato sottoposto all'attenzione del Servizio Medico Regionale (SMR) per presa di posizione. Si è quindi provveduto a richiedere un complemento al rapporto peritale datato 25 novembre 2020. Riceviamo risposta da parte del __________ tramite scritto del 02 settembre 2021. In ragione di quanto sopra e della risposta da parte del __________, I'SMR comunica che per quello che concerne le osservazioni presentate, esse non confutano in alcun modo le conclusioni della perizia pluridisciplinare e rispettivamente delle passate prese di posizione dell'SMR stesso. Ad ulteriore complemento del progetto del 27 novembre 2020, comunichiamo che anche tenuto delle inabilità giustificata dagli assicuratori __________ e __________ vi sarebbe stata una modifica di quanto sopra.

100% dal 19.04.2016

0% dal 27.06.2016 (interruzione anno d’attesa)*

50% dal 16.09.2016

100% dal 27.10.2016

50% dal 19.11.2016

100% dal 05.12.2016

50% dal 01.01.2017

0% dal 01.03.2017 (interruzione anno d'attesa)*

• Vi è interruzione notevole dell'incapacità al lavoro, secondo l'articolo 28 capoverso 1 lettera b LAI, allorché rassicurato è stato interamente atto al lavoro durante almeno 30 giorni consecutivi (art. 29ter, OAI)

Non sarebbe in ogni caso assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente perdita di guadagno. In ragione di quanto sopra il summenzionato progetto di decisone viene confermato.” (doc. AI pag. 692)

La ricorrente insorge in questa sede ritenendo che la sua situazione valetudinaria non sia stata adeguatamente valutata, sulla base anche di nuova documentazione medica, sulla quale si è nuovamente espresso il __________. Delle rispettive allegazioni si dirà, nella misura del necessario, di seguito (cfr. consid. 2.8).

2.8. Dopo attento esame della documentazione medica agli atti, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute dell’interessata sia stato accuratamente vagliato prima dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio la perizia del __________ del 25 novembre 2020, nella quale i periti si sono espressi su tutte le patologie lamentate, hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate, ed è quindi da considerare dettagliata, approfondita e rispecchiante i parametri giurisprudenziali di cui ai consid. 2.4 e 2.5. Questo per i motivi che seguono.

2.8.1. Come anticipato al consid. 2.7, l’amministrazione, al fine di chiarire la situazione dell’assicurata, portatrice di diverse affezioni, soprattutto di natura ortopedica, alla schiena, alla spalla e al menisco e vittima di diversi infortuni, dopo aver valutato la documentazione medica prodotta e acquisita dall’assicuratore infortuni, sentito il medico SMR, ha ritenuto opportuno ordinare l’esecuzione di una perizia multidisciplinare affidata al __________. Nel rapporto peritale del 25 novembre 2020 risulta che i periti hanno considerato tutta la documentazione medica agli atti, incluse approfondite indagini cliniche e radiologiche, e hanno precisato le ragioni per le quali al momento della perizia l’assicurata andava considerata abile nella misura completa sia nella sua attività abituale che in ogni altra attività leggera adeguata. Tale conclusione va condivisa.

In effetti, i periti del __________ hanno dapprima ricordato che l’assicurata, nata nel 1968, di professione addetta di sala operatoria e laboratorista, già titolare di uno studio di massaggi, e molto attiva sportivamente, in seguito in disoccupazione e quindi attiva in diversi altri lavori (come ad esempio operaia, laboratorista, impiegata di call-center, bagnina, istruttrice canoista), aveva iniziato ad avere periodi di inabilità lavorativa dal 1999 (una prima domanda di prestazioni AI era stata presentata e poi ritirata nel settembre 2001 e una seconda nel novembre 2002). Dal 2017, terminate le prestazioni di disoccupazione, è rimasta a carico della Pubblica Assistenza.

Attualmente l’interessata lamentava soprattutto dolori alla colonna dorsale, in regione infrascapolare, con anche crampi e dolori alle braccia bilateralmente, dolori in regione lombare continui, che si esacerbavano al mattino o dopo sforzi. Descriveva facile esauribilità, stanchezza cronica, ripresa lunga dopo sport o attività fisica, a suo avviso da ricondurre al livello di ATP intracellulare diminuito, con la precisazione che tale sintomatologia era migliorata dopo iniezioni di testosterone.

Il __________ ha descritto dettagliatamente l'anamnesi patologica, riepilogato gli infortuni patiti nel gennaio 2014 (caduta in moto), nel 2016 (caduta dal quad), nell'agosto 2018 (caduta dalla canoa) e ricordato come nel giugno 2016 si fosse sottoposta ad un intervento per la rimozione di tessuto cicatriziale e fibroso sottocutaneo in regione toracica. Ha quindi rielencato nel dettaglio le varie affezioni lamentate e attestate dai curanti, la documentazione agli atti, segnatamente la perizia dell’11 luglio 2016 della dr.ssa , psichiatra, per conto dell' (che escludeva patologie con influsso sulla capacità lavorativa; doc. AI pag. 323) e quella del dr. __________ del 30 gennaio 2017 (attestante un'incapacità lavorativa del 50% per l'ultimo lavoro svolto come aiuto sala e una capacità completa per attività confacenti; doc. AI pag. 333).

Durante il soggiorno dell'A. presso il __________, l’assicurata è stata sottoposta alle seguenti valutazioni specialistiche.

Innanzitutto sul piano internistico è stata valutata dalla dr.ssa __________, internista, la quale, effettuato un esame clinico ed esaminati accuratamente gli atti e gli esami strumentali, di laboratorio, cardiologici e radiologici, ha escluso la presenza di affezioni internistiche con effetto sulla capacità lavorativa e posto le diagnosi, senza influsso sulla capacità lavorativa, di “sindrome della stanchezza cronica, senza elementi biologici, di laboratorio o altro, dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso in relazione con reumatismo delle parti molli, nota pregressa rinocongiuntivite allergica, nota pregressa asma bronchiale allergica, controllata, infetto urinario transitorio”.

Dopo aver descritto nel dettaglio la sintesi della storia personale, professionale e sanitaria dell’assicurata, con descrizione della situazione clinica, la perita ha concluso affermando di ritenere che “i disturbi dell'A. siano amplificati da parte dell'A., come evidenziato al SIMS valore di 17 (cut-off < 14) ed anche nel corso del suo percorso lavorativo e valetudinario. Infatti, i sintomi soggettivi lamentati dall'A. non trovano correlato oggettivo dal punto di vista clinico. La sintomatologia soggettiva descritta di facile esauribilità e di dolori diffusi non si spiegano con cause organiche oggettivabili. Vi sono discrepanze tra la descrizione della sintomatologia particolarmente invalidante, la stanchezza cronica e referti clinici blandi, così come anche le attività, che ha svolto nel corso di tutti gli anni, in particolare sport fisicamente anche molto impegnativi e le richieste fin dagli inizi anni 2000 di rendita At. L'A. inoltre presenta una muscolatura ben sviluppata, pratica regolarmente sport aerobici come nuoto e canoa, conduce quotidianamente una motocicletta di 650 di cilindrata ed utilizza per altro testosterone per via sistemica”. Ha pure rilevato di non aver evidenziato, durante il colloquio, disturbi della concentrazione e della memoria.

Ha quindi concluso escludendo ogni limitazione, di presenza o rendimento, per ogni attività lavorativa, fatta eccezione per i periodi di degenza ospedaliera, affermando che l’assicurata aveva le risorse e le capacità da mettere in campo, i problemi essendo da ascrivere ad una sua difficoltà a vedersi ancora nel processo lavorativo

Per quanto riguarda la valutazione neurologica, la stessa è stata affidata al dr. __________, il quale, nel rapporto al __________ del 10 giugno 2020, ha sottolineato come l’assicurata mettesse in primo piano un'importante stanchezza, da lei riconducibile ad un calo di 1/8 di ATP cellulare, oltre che alle varie allergie, e dolori articolari. Lo specialista ha descritto l'esame neurologico nei dettagli, escludendo diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa. Senza influenza sulla capacità lavorativa erano presenti stanchezza cronica e dolori articolari, tuttavia non spiegabili da patologia primaria neurologica. Ha sottolineato che l'esame neurologico era normale, senza reperti che potessero far sospettare patologie neurologiche sottogiacenti. In conclusione dunque ha ritenuto l’assicurata pienamente abile al lavoro, in ogni attività, sottolineando come i sintomi descritti dall’interessata non trovassero alcun correlato organico.

A tale approfondita e dettagliata valutazione, che non ha trascurato alcun aspetto di rilievo e valutato tutti i reperti agli atti, sulla base di un’accurata visita clinica e gli esami del caso, questo Tribunale non ha motivo di non aderire.

Dal punto di vista psichiatrico, l’assicurata è stata peritata dal dr. __________, il quale, effettuate due valutazioni cliniche, dopo aver descritto l’anamnesi, la giornata tipo dell’assicurata, la terapia assunta e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico e gli atti, includenti gli esami psicologici effettuati dallo psicologo __________ (SIMS e MMPI), nonché l'esame clinico secondo AMDP System, nel suo rapporto del 27 maggio 2020 ha concluso non evidenziando alcun elemento patologico. Quale diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa ha posto quella di sindrome da disadattamento (ICD-10 F43.2) in personalità con disturbi esternalizzanti e tratti narcisistici. Ha quindi esposto che l’assicurata, con antecedenti di cure psichiatriche ambulatoriali e stazionarie a partire dagli anni 1999, con periodi depressivi alternati a altri relativamente asintomatici, era stata “piuttosto esposta a manifestazioni ansiose e neurodistoniche, con attacchi di panico mentre più recentemente, a fronte di un pressoché azzeramento della sintomatologia psichica, specie a livello professionale e sulla scorta di una tendenza alla esternalizzazione, ha piuttosto mostrato dei problemi di adattamento sociale con in particolare una certa difficoltà nella gestione dei rapporti con i colleghi di lavoro”. Quest'ultimo aspetto era divenuto più evidente dal momento del suo rientro in Ticino dalla __________. In ogni modo lo specialista ha sottolineato come fin dall'adolescenza l'assicurata si fosse “distinta per la forte spinta conoscitiva, che naturalmente la portava ad investire le sue energie nel perseguire i suoi interessi e nel voler espandere i suoi campi di attività. In questo momento la tendenza esternalizzante dell'A. è associata ad una certa percezione di un ambiente che pur non risultandole palesemente ostile non le appare neppure benevolo nei suoi confronti o perlomeno cosi in grado di assorbire senza qualche possibile urto le istanze di una personalità emotiva che, pur senza cadere nel patologico, per affermarsi ricorre normalmente a modalità dirette e quasi aggressive di interazione”. Secondo il dr. __________ l’assicurata era pertanto pienamente abile al lavoro.

Anche a tale valutazione, tratta sulla base di un approfondito esame clinico, che non ha tralasciato alcun elemento di rilievo, si deve aderire senza riserve. Il dr. __________, infatti, chiamato a stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo averla visitata, eseguiti gli esami più appropriati e studiata la documentazione agli atti, ha descritto nei particolari l’anamnesi e l’esame psichico ed ha risposto alle questioni poste dall’AI, che tengono conto degli indicatori standard posti dal Tribunale federale nella sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281 ed estesa con una sentenza del 30 novembre 2017 a tutte le malattie psichiche (cfr. DTF 143 V 409).

Va pure osservato che in occasione del Consulto peritale psichiatrico, sono stati debitamente scissi i fattori psicosociali estranei all'invalidità (p.es. le difficoltà economiche derivate dall'essere al beneficio del sostegno sociale e il contesto ticinese - rispetto quello tedesco - meno idoneo allo stile di vita dell'assicurata; cfr. il pt. 7.1 del consulto peritale del dr. __________; cfr. in merito STF 8C_168/2021), rispettivamente sia la parte di aggravamento dello stato di salute che i tratti di personalità dell'assicurata (qualificati come esternalizzanti e narcisistici), giungendo ad una conclusione chiara e motivata per la quale l’assicurata presentava integre le proprie rilevanti capacità intellettive e psichiche e, grazie alla resistenza allo stress/spirito di adattamento nella norma (rappresentanti delle ulteriori risorse) poteva intraprendere un percorso di auto-reintegrazione (cfr. il pt. E, pag.74, della perizia).

Per quanto riguarda la valutazione reumatologica, la stessa è stata affidata al dr. __________, il quale nel rapporto del 3 giugno 2020 ha dapprima elencato nel dettaglio la sintomatologia elencata dall’assicurata, ha quindi descritto l'esame reumatologico, compresi gli esami di laboratorio e radiologici. In conclusione non ha posto alcuna diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, ma “soltanto”, la presenza delle diagnosi, non invalidanti, di “dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso in relazione con un reumatismo delle parti molli; sindrome pan-vertebrale su leggere alterazioni statiche, nonché alterazioni degenerative in particolar modo con una discopatia a livello cervicale C5-C6 e C6-C7, ernia discale a livello Th11-Th12, nonché alterazioni degenerative in stato dopo morbo di Scheuermann da Th8 a Th10; leggera periartropatia della spalla ds. nell'ambito di una lacerazione parziale e lieve diastasi acromio-clavicolare; dolori alle caviglie in particolar modo a ds. in stato dopo frattura malleolare laterale della caviglia ds., nonché lesione del legamento fibulo-talare nel 2014: gonalgia bilaterale e stato dopo lesione meniscale al menisco mediale al ginocchio ds.”. Ha quindi escluso la presenza di una malattia sistemica, precisando che l’assicurata “presenta alcuni tender points per la diagnosi di un reumatismo delle parti molli, senza comunque un quadro completo per la diagnosi di fibromialgia, con presenza di alcune indicazioni di tipo funzionale”.

Dopo aver indicato che era presente una sindrome pan-vertebrale e toracale, senza tuttavia compressioni o irritazioni radicolari o deficit sensitivo o motorici, ha descritto reperti clinici molto blandi, in presenza di una buona muscolatura, soprattutto alle braccia ed alle estremità inferiori, osservando come anche le problematiche post-infortunistiche avessero avuto un'evoluzione buona nel tempo. Con riferimento ai disturbi muscoloscheletrici, alla stanchezza cronica e all'affaticamento rapido – disturbi ripetutamente lamentati dall’assicurata –, ha fatto notare come il trattamento si fosse tuttavia limitato ad un ambito della medicina complementare e cinese, con blandi antidolorifici.

Vi erano inoltre delle discrepanze fra la descrizione della sintomatologia (particolarmente invalidante) e i reperti clinici piuttosto blandi e una muscolatura degli arti superiori e inferiori ben sviluppata. Era a suo avviso “difficilmente spiegabile” che l’assicurata, malgrado l’addotta carenza di energie e i dolori diffusi, svolgesse regolarmente attività fisiche impegnative come condurre una motocicletta potente e praticare nuoto e canottaggio. Il perito ha quindi escluso che i disturbi accusati fossero di entità tale da provocare delle limitazioni significative dal punto di vista funzionale, discostandosi in tal modo dalla valutazione del dr. __________ del novembre 2016, che aveva rilevato delle limitazioni funzionali in relazione a delle alterazioni strutturali. Ha quindi valutato una piena capacità lavorativa nelle attività svolte ed in attività adatte, al più tardi a 3 mesi dopo l'infortunio avvenuto alla spalla destra nel 2019, rilevando pure che vi erano quali fattori di stress, la sintomatologia dolorosa diffusa, e la stanchezza cronica e l'affaticamento rapido e i cali energetici. Trattavasi in ogni modo di fattori non spiegabili nell'ambito di malattia reumatiche o degenerative alla colonna vertebrale o in relazione con gli eventi post-infortunistici.

Anche a tale approfondita e dettagliata valutazione, che non ha trascurato alcun aspetto di rilievo e valutato tutti i reperti agli atti, illustrando chiaramente le ragioni per cui non potevano essere riconosciute delle limitazioni della capacità lavorativa, va prestata adesione.

L'assicurata è pure stata oggetto di un’accurata valutazione endocrinologica, affidata al dr. __________, endocrinologo, il quale ha fatto notare che la "gender dysphoria" era sempre stata presente nell'assicurata che già nell'infanzia si era sentita maschio. Sofferente di ovaie policistiche, a seguito di una mastopatia fibrotica, si era quindi sottoposta a una mastectomia totale bilaterale nel 1996. Dal 2015 assumeva del testosterone, nella convinzione che esso rallentasse l'invecchiamento ed il deperimento del suo fisico. Lo specialista non ha quindi posto alcuna diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, ma “unicamente”, senza influenza sulla capacità lavorativa, quella di “Gender dysphoria FtM" (= female to male), in trattamento ormonale con Testosterone. Sindrome anamnestica delle ovaie policistiche (PCOS)”, precisando che la terapia ormonale attuale assunta corrispondesse alle linee guida attuali e non era tale da causare riduzione della capacità lavorativa. In conclusione ha sottolineato che la sintomatologia descritta, segnatamente la facile esauribilità e i dolori, non era spiegabile né con una patologia ormonale né con la terapia ormonale attuale, e ha concluso per una piena abilità lavorativa in ogni attività.

Anche tale esaustiva valutazione merita adesione completa.

Per quanto riguarda infine la problematica immunologica, l'assicurata è stata valutata dalla specialista dr.ssa __________, la quale ha descritto l’assicurata come perspicace, competente, puntigliosa ed interattiva a riguardo delle sue problematiche, senza segni di dolore e di stanchezza, né difficoltà mnemoniche, o di concentrazione. Ha escluso diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, individuando “unicamente” quelle, non invalidanti, di “stanchezza cronica di natura non immunologica; dolori muscolari scheletrici a carattere diffuso in relazione con reumatismo delle parti molli; nota pregressa rinocongiuntivite allergica, nota pregressa asma bronchiale allergica controllata; verosimile foto-invecchiamento cutaneo al volto, cute atopica xerotica”. Ha pure sottolineato che non vi era indizio clinico o di laboratorio per malattie autoimmuni sistemiche, né per celiachia.

Riguardo alla diagnosi di mitocondropatia, citata dai curanti, riferendosi alla perizia della dr.ssa __________, il __________ ha indicato:

" A riguardo della mitocondropatia, la nostra specialista consulente Dr.ssa med. __________ rileva che gli esami riguardanti il metabolismo ossidativocellulare mitocondriale effettuati presso il laboratorio Dr __________, isolatamente non rientrano nei criteri classificativi internazionali della sindrome da stanchezza cronica CFS. I più comuni criteri sonò stati redatti dal gruppo di esperti, che la nostra consulente cita nei dettagli. Fa notare come, fatta eccezione per i test necessari all'esclusione di altre condizioni patologiche, non esistono tutt'oggi test diagnostici per la CFS, a meno che non facciano parte di un protocollo di ricerca. Ricorda che questi test sono eseguiti a scopo di ricerca e non sono utili né per la diagnosi, né per il management terapeutico. Nella pratica clinica, non sono raccomandati altri test aggiuntivi di laboratorio o di neuroimaging per la diagnosi della CFS. La nostra consulente fa notare come il sintomo di stanchezza è quindi di difficoltoso inquadramento clinico, sia per la soggettività dell'espressione sintomatologica, in quanto sintomo prevalentemente descrittivo e collegato al sistema auto-referenziante dell'individuo, che ne è affetto, sia per l'assenza di marcatore biologici o indagini strumentali ed esami clinici, che permettono di quantificarla. La nostra consulente differenzia la fatica periferica da quella centrale. Ricorda che la sindrome di CFS è comunque una diagnosi di esclusione. Segnala come restino numerose incertezze, aree grigie esistenti nella letteratura tra gli esperti per questa sindrome particolarmente complessa e spesso sfuggente ad un inquadramento rigido, che non ha quindi il rigore metodologico formale di una linea guida "classica" e la consueta automaticità tra livelli di evidenzia e grading delle raccomandazioni. Nella fattispecie dell'A., i dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso, con alcuni tender points positivi e indicazioni funzionali, la portano a concordare con la diagnosi reumatologica di reumatismo delle parti molli o fibromialgia, che non ha ripercussione sulla capacità lavorativa. Sia la stanchezza cronica, che la fibromialgia e reumatismo delle partì molli condividono sintomi soggettivi e riferiti comuni ad entrambe ed assenza di biomarkers specifici diagnostici.” (doc. AI pag. 448)

La specialista, analogamente al dr. __________, ha ricordato che i disturbi muscoloscheletrici, la stanchezza cronica, l'affaticamento rapido ed i disturbi di concentrazione erano comunque trattati prevalentemente in ambito di medicina complementare e cinese. Quanto alla terapia concomitante con testosterone, per cambio di genere, ne ha riassunto gli effetti (segnatamente sulla memoria, sull’umore, sull’energia, guadagno di massa muscolare e di forza, resistenza dei legamenti e nei tendini, remineralizzazione ossea e consolidamento di fratture ossee), ritenendo che nel caso specifico la prognosi fosse favorevole, “perché una vita attiva sia fisicamente che intellettualmente si addice al curriculum studiorum, personale e lavorativo dell'A. e quindi rappresenta il miglior antidoto all'isolamento, che acuirebbe la percezione soggettiva del dolore creando un circolo vizioso di difficile interruzione”. A riguardo della coerenza, secondo la specialista, la sintomatologia soggettiva descritta (con facile esauribilità e dolori diffusi) non si spiegava con cause immunologiche sistemiche e nemmeno sulla base di esami di laboratorio non riconosciuti dalle linee guida internazionali. Ha quindi sottolineato che vi erano “discrepanze fra la descrizione della sintomatologia particolarmente invalidante, di cui l'A. soffre, che mette in relazione con una stanchezza cronica ed i reperti clinici attuali piuttosto blandi, compresa una muscolatura alle estremità superiori e inferiori ben sviluppata; quest'ultima è sicuramente il risultato della sua corretta abitudine a praticare regolarmente sport aerobici, come il nuoto e la canoa (ed a condurre quotidianamente una motocicletta di 650 ec), ma anche al concomitante utilizzo per altra indicazione di Testosterone per via sistemica”. Ha quindi ribadito di non aver potuto evidenziare disturbi di concentrazione e di memoria. A suo avviso la stanchezza diurna poteva essere correlabile al trattamento della rinite cronica con antistaminico, di cui consigliava la sostituzione con altro medicamento. Ha escluso la presenza di una malattia sistemica: in effetti malgrado l’esistenza di alcuni tender points per la diagnosi di un reumatismo delle parti molli, non vi era comunque un quadro completo per la diagnosi di una fibromialgia. A suo avviso pertanto l’assicurata era da considerare totalmente abile al lavoro (doc. AI pag. 450).

Anche tale valutazione, approfondita e dettagliata, che non trascura alcun elemento rilevante, appare condivisibile.

Alla luce di tali dettagliati consulti specialistici, il __________ ha, come anticipato, escluso la presenza di diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa e posto le diagnosi non invalidanti menzionate al consid. 2.7, effettuato una valutazione globale e quindi ritenuto l’assicurata abile in ogni attività a tempo pieno.

Va pure osservato che la valutazione peritale è stata emessa per il tramite di una procedura probatoria strutturata, e risulta senz’altro attendibile, avendo peraltro valutato correttamente gli indicatori relativi alla coerenza/plausibilità in rapporto alle risorse dell'assicurata, e alla stessa va quindi attribuito pieno valore probante (cfr. il DTF 125 V 351).

In merito all’evoluzione della capacità lavorativa, il __________ ha concluso che l’assicurata era da considerare totalmente abile al lavoro, potendosi ritenere un'incapacità lavorativa per la durata di 3 mesi, dall'infortunio del 23 luglio 2019 (lacerazione dell'articolazione acromioclavicolare) e nuovamente dall’infortunio del 14 agosto 2018 (frattura del processo trasverso di L5 a sinistra). Hanno quindi esposto quanto segue:

" D Discussioni di aspetti della personalità eventualmente rilevanti

Come emerso al test psicologico si evidenziano nell'A. dei tratti narcisistici di personalità unitamente a caratteristiche esternalizzanti, che si palesano in comportamenti iperattivi e modalità di interazione dirette, che non assumono significati aberranti o antisociali, ma sono unicamente volti ad affermarsi socialmente, ad allargare il proprio bagaglio di esperienze e ad espandere i campi di interesse.

E Discussione di fattori di stress e risorse

Quali fattori di stress vi è una storia di licenziamenti a più riprese. Periodi di disoccupazione e da anni l'A. è a carico della Pubblica Assistenza. Quali fattori anche determinanti vi è la madre ed il fratello beneficiari di una rendita Al. L'A. comunque denota risorse intellettive ed anche psichiche, che le permettono di investire nella realtà ed un indice di tolleranza allo stress normale, per cui può affrontare una re-integrazione professionale.

F Verifica della coerenza

Come ribadito da quasi tutti i consulenti, che hanno valutato l’A. nell'ambito dell'attuale perizia pluridisciplinare, vi è una chiara discrepanza tra i disturbi soggettivi dell'A. e i dati oggettivi, assolutamente scarsi. È chiara l'incongruenza tra le lamentele e i dolori, come le scarse risorse energetiche descritte come altamente invalidanti dall'A. ed il fatto che l'A. pratica regolarmente, ed ancora attualmente, nuoto, canoa e si sposta su una motocicletta di 650 ec. Anche il test di SIMS ha avvalorato la presenza di incoerenza ed una tendenza ad aggravare i sintomi, essendo risultato leggermente superiore al cut-off (punteggio 17, cutt-off< 14).

G Capacità lavorativa nell'attività svolta finora

L'A. va considerata totalmente abile al lavoro nell'attività finora svolta.

H Capacità lavorativa in un'attività adeguata

Anche in attività adeguata, l'A. va ritenuta totalmente abile al lavoro.

l Motivazione della capacità e dell'incapacità lavorative complessive

L'A. va ritenuta totalmente abile al lavoro, non ci sono riduzioni di capacità lavorativa.”

A tali conclusioni, che sono state fatte integralmente proprie dal medico SMR nel rapporto del 27 novembre 2020 (doc. AI pag. 600), e che sono il frutto di un attento ed approfondito esame del caso, in assenza di certificazioni che possano in qualche modo descrivere una differente situazione valetudinaria o un diverso apprezzamento, va prestata adesione.

In tale ambito occorre peraltro rilevare che diversamente dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché giungono a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 4.1; 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3). Il giudice si scosta pertanto dalle risultanze peritali solo in presenza di elementi oggettivamente verificabili non presi in considerazione nell’ambito dell’esame peritale e sufficientemente pertinenti per rimettere in causa le conclusioni dell’esperto (cfr. STF 8C_55/2019 del 22 maggio 2019), ciò che non si avvera nel caso di specie, come meglio si dirà nel considerando che segue.

2.8.2. Il TCA non ignora in effetti la documentazione medica allestita dai curanti, i quali, pur concordando in sostanza con le diagnosi poste dal __________, differiscono quanto alla valutazione delle relative ripercussioni sulla capacità lavorativa dell’assicurata.

Innanzitutto, mediante rapporto del 14 settembre 2021 il dr. __________ del SMR, aderendo al complemento peritale del __________ del 2 settembre 2021, ha confermato queste conclusioni anche dopo aver preso visione della documentazione prodotta in fase di osservazioni al progetto di decisione del 27 novembre 2020 (doc. AI pag. 596 e 690). Nelle sue osservazioni del 18 dicembre 2020 l’assicurata aveva in effetti contestato il progetto di decisione, ritenendo che lo stesso banalizzasse la sua situazione clinica, sottolineando gli infortuni avuti e la sindrome di affaticamento cronico, lamentandosi che a suo dire né il __________ né l'AI non erano mai entrati nel merito di una sindrome da affaticamento cronico, secondo i criteri riconosciuti dai medici, negando ogni amplificazione da parte sua. Contestava inoltre l’assenza di inabilità dal punto di vista psichiatrico, sottolineando di essere affetta da “CFS”, ossia di una malattia internistica immunologica, conseguente a un danno da HTNI realmente avuto, con complicazioni avute, rilevando come tale patologia non fosse solo “stanchezza", ma una patologia multifattoriale, basata su disturbi immunitari postvirali, post-intossicazioni e altro. Ha pure rilevato che la cassa malati __________ e la __________, contrariamente al __________, avevano riconosciuto inabilità lavorative e concludeva ritenendosi inabile in misura del 90% e postulando la valutazione della malattia di sindrome da affaticamento cronico da parte di un medico esperto competente (doc. AI pag. 607). Le sue censure sono state da lei ribadite negli scritti del 5 e 14 gennaio 2021 e 2 febbraio 2021 (doc. AI pag. 659).

Ora, il __________, nel complemento peritale del 2 settembre 2021 (di 12 pagine), sulla base di nuove prese di posizione dei diversi specialisti, esaminati anche gli atti richiamati dagli altri assicuratori, ha concluso che le allegazioni dell’assicurata e la documentazione prodotta, non fossero idonee a confutare la perizia del 25 novembre 2020 (doc. AI pag. 669).

A tale complemento, completo e dettagliato, e frutto di un attento e approfondito esame, questo TCA deve aderire.

In effetti, a ragione i periti hanno innanzitutto rilevato che le incapacità riconosciute da __________ o dalla __________, non necessariamente devono essere riconosciute anche dal __________, rinviando in merito alle pertinenti conclusioni del perito dr. __________. In particolare, riferendosi alla valutazione del 16 novembre 2016 del dr. __________, per il quale vi era un’inabilità lavorativa del 50% nell'attività lavorativa svolta (ma un’abilità completa in attività adeguate), il __________ ha ben spiegato i motivi per cui tale incapacità lavorativa non poteva essere condivisa, “anche in considerazione dell'iter successivo, delle attività lavorative e non, che l'A, ha svolto nel corso degli anni dal 2016 a oggi”. Quanto all’inabilità lavorativa dal 19 aprile 2016 attestata dal dr. __________ per burnout, la stessa era in ogni modo stata esclusa dalla perizia dell’11 luglio 2016 della dr.ssa _________, psichiatra (doc. AI pag. 323 e 676). Nemmeno quella riconosciuta da __________ e __________ a partire dal 5 dicembre 2016 poteva essere condivisa, non essendo giustificata alla luce delle approfondite valutazioni mediche effettuate. La stessa, da ascrivere ad un infortunio del 26 ottobre 2016, con ematoma alla gamba sinistra e un dolore alla mano sinistra, con reperto di “verosimile tendinosi inserzionale dell'estensore breve del pollice", era in effetti in ogni modo contraddetta non solo dal fatto che l’assicurata continuava a condurre una moto di grosse cilindrata – azione poco compatibile con la presenza di limitazioni a livello della funzionalità delle mani –, ma anche dal fatto che ella non descriveva problemi a livello della mano, ma riferiva soprattutto esauribilità e degenerazioni dell'apparato locomotorio. Anche le inabilità riconosciute dalla __________ nella misura del 50% dal 29 ottobre al 18 novembre 2016 e dal 5 dicembre 2016, non potevano essere condivise, in assenza di atti medici concludenti, la MRI alle mani non essendo in ogni modo conclusiva (doc. AI pag. 669).

Il __________ ha quindi riproposto le prese di posizione dei consulenti, che confermavano la perizia, tra l’altro come segue:

" Presa di posizione del Dr. med. __________ del 12.2.2021: "ho preso visione delle nuove osservazioni redatte dall'A. al progetto di decisione dell'UAI in seguito alla perizia __________ del 25.11.2020 a proposito delle quali esprimo quanto segue. A pagina 4 del suo scritto l’assicurata critica che nella perizia ho evidenzialo una sua tendenza ad esagerare, la portata dei suoi sintomi quando nei capitolo 4.3.3 parlo piuttosto riprendendo quanto è emerso nel test psicologico di "minima tendenza da parte dell'A. ad accentuare la portata di alcuni sintomi inusuali in particolare nell’ambito di disturbi neurologici e amnesici senza peraltro mostrare nel suo complesso indizi che facciano propendere per un tentativo di simulazione di disturbi psichici né di un loro significativo aggravamento ". Per quel che riguarda infine la diagnosi di sindrome da disadattamento da me posta l’A. non porta elementi tali da pregiudicarla limitandosi a riportare le sue considerazioni in merito alla stessa dissentendo sostanzialmente il fatto che della diagnosi possa non portare ad una IL ".

Presa di posizione del Dr. med. __________ dell'8.2.2021: "(…) Come argomento principale l'Assicurata presenta la sua convinzione di soffrire di una mitocondriopatia (cronic fatigue syndrom CFS). Limitandomi alla mia pertinenza endocrinologica, nelle fotocopie allegate leggo che la fatica del CFS sia correlata con l’altezza degli autoanticorpi anti-tireoperossidasi (TPO), autoanticorpi presenti nonostante la presenza di una perfetta eutireosi, e una tendenza alla ipoglicemia. Il labor fatto nell’ambito della perizia __________ in discussione evidenzia però un TPO di 35.3 U/ml (valore di norma < 60 U/ml) e una glicemia venosa di 6.0 mmol/l (valore di norma 4.1-6.1 mmol/l). Costato quindi che tutte e due i parametri risultano perfettamente nella norma e di conseguenza non corrispondono alla descrizione inoltrata dalla Assicurata. Senza nuovi dati ormonali non vedo possibilità a discutere un'eventuale modificazione della mia valutazione endocrinologica fatta nel 2020."

(doc. AI pag. 669 segg).

Sulla base delle dettagliate prese di posizione degli specialisti, il __________ ha concluso che “le osservazioni dell'A. si basano perlopiù sulla convinzione da parte dell'A., che una diagnosi che si è praticamente autocertificata, su valori e dati non tutti scientificamente provati, portino automaticamente ad un'incapacità totale, cosa che non è il caso. Come ben espresso dagli specialisti, che tutti hanno evidenziato nell’a. risorse e capacità e quindi hanno ritenuto che l'A. mostrasse un quadro clinico non in linea con quanto da lei espresso, riteniamo che queste osservazioni non sono in grado assolutamente di confutare le conclusioni della perizia __________, datata 25.11.2020.

A riguardo delle incapacità lavorative riconosciute da __________ e __________, queste non risultano completamente giustificabili, come riportato sopra” (doc. AI pag. 679).

Tale conclusione, condivisa anche dal SMR (doc. AI pag. 690), fondata su un attento e preciso esame del caso e della documentazione agli atti da parte di specialisti delle materie interessate, merita di essere condivisa.

2.9. Come verrà illustrato nel prosieguo, tali conclusioni non sono state smentite da censure motivate o da altra documentazione medico-specialistica attestante nuove affezioni o una diversa valenza delle patologie diagnosticate o, ancora, un peggioramento successivo alla perizia __________ e entro la data della decisione contestata, ritenuto che per la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del provvedimento contestato (cfr. DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).

2.9.1. In particolare, è stato prodotto uno scritto del 2 dicembre 2021 della curante dr.ssa __________, che riferisce che l’assicurata dal 2011, anno nel quale ha contratto infezione da H1N1, combatte con la sua resistenza fisica precaria. Malgrado i tentativi effettuati, essa non riuscirebbe a lavorare, essendo efficiente solo per un paio di ore, dopodiché crollerebbe inevitabilmente per una stanchezza invalidante, a suo avviso in gran parte da attribuire a deficit di ATP e quindi ad una mitocondriopatia come si evince dagli esami di laboratorio. Considerati i tempi di recupero tra un'attività fisica anche intensa, tipo attività sportiva o lavorativa, molto lunghi, il ritmo di attività dell'assicurata non sarebbe proponibile per alcuna attività lavorativa. Sarebbe inoltre “da dimostrare tramite documentazione scientifica l'azione metabolica della moto utilizzata dall'A. per spostarsi”. La curante riferisce che l’assicurata possiede diversi attestati di capacità, ma che di fronte alla mitocondriopatia presente non possono essere sfruttati. In attesa di una farmacoterapia in grado di ripristinare l'attività mitocondriale, quindi di rialzare i livelli di ATP, bisogna rispettare le limitazioni fisiche presentate. Critica inoltre il fatto che mentre il long COVID è oggi giorno accettato, diversamente un long MINI non lo sia (doc. X/1).

È pure stato prodotto un referto di un’ecografia eseguita il 3 dicembre 2021 all’arto superiore destro (attestante esiti di possibile epicondilite esterna di grado moderato, con associata minuta lesione intratendinea del tendine comune degli estensori; doc. XIV/5) e uno scritto del 13 gennaio 2017 del dr. __________, internista (che riferiva delle iniezioni di testosterone effettuate ogni 15-17 giorni, con effetto anabolico sulla muscolatura e le articolazioni e antinfiammatorio percepito dalla paziente; doc. C).

Questa documentazione, unitamente al ricorso e alle prese di posizione dell’assicurata, è stata come da prassi sottoposta al __________, il quale ha nuovamente interpellato i diversi periti medici specialisti e lo psicologo, e con nuovo complemento peritale del 17 febbraio 2022 (di ben 21pagine) ha concluso che la documentazione non apportava elementi idonei a modificare le conclusioni della perizia del 25 novembre 2020 (doc. XVIII/1). Nel suo rapporto, il __________ ha riesposto le prese di posizione dei periti, in particolare quella del dr. __________ del 6 febbraio 2022 come segue (per quanto riguarda la presa di posizione della dr.ssa __________ cfr. in esteso al consid. 2.9.2):

" (…) A pagina 4 del suo scritto l'A. dichiara che nella perizia ho evidenziato una sua tendenza ad esagerare la portata dei suoi sintomi quando nel capitolo 4.3.3 parlo piuttosto, riprendendo quanto è emerso nel test psicologico effettuato dallo psicologo Dr. __________, di "minima tendenza da parte dell'A. ad accentuare la portata di alcuni sintomi inusuali in particolare nell'ambito di disturbi neurologici e amnesici senza peraltro mostrare nel suo complesso indizi che facciano propendere per un tentativo di simulazione né di un loro significativo aggravamento".

Per quel che riguarda la diagnosi di sindrome da disadattamento da me posta l'A. non porta elementi tali da pregiudicarla limitandosi a riportare delle considerazioni personali in merito alla stessa dissentendo sostanzialmente sul fatto che detta diagnosi possa a suo dire, per le conseguenze che essa le arreca, non portare ad una IL. A questo proposito rispetto alla diagnosi da me posta al p.to 6.2 della perizia ovvero la sindrome da disadattamento in personalità con disturbi esternalizzanti e tratti narcisistici voglio chiarire che essa non si configura come una alterazione psicopatologica di rilevanza clinica tale da impedire all'A. di accedere al suo bagaglio di risorse, capacità e competenze ne è a mio avviso da considerare tale da impedire all'A. la possibilità di farne un proficuo uso ai fini di un investimento nella realtà, l tratti narcisistici come d'altronde è emerso al test MMPI-2-RF eseguito dallo psicologo __________ sono essenzialmente caratteristiche di personalità che rendono l'A. particolarmente ego centrata portandola ad auto conferirsi una eccessiva importanza. Ai tratti narcisistici, come si evince dal test psicologico, si associano nell'A. dei pervasivi sintomi di natura esternatizzante caratterizzati da momenti di impulsività e comportamenti eccessivamente dominanti anche di tipo strumentale volti a farle raggiungere i propri scopi, cosa questa che si evince dal test psicologico. Si tratta in questo caso di caratteristiche di personalità non certamente correlabili con una perdita di realtà ma che portano l’A. piuttosto, anche se alle volte probabilmente al prezzo di incorrere in conflitti interpersonali ingenerati da suoi comportamenti eccessivamente dominanti, ad imporre la propria innata assertività e a farla valere nel gruppo di lavoro dove si trova a stazionare. Tenuto conto di questi elementi che rimangono circoscritti alle sue caratteristiche di personalità non ho ravvisato disturbi di rilevanza clinica tale da inficiare la sua riuscita pragmatica motivo per cui la diagnosi psichiatrica posta non è stata da me ritenuta invalidante. Per quanto attiene alla mia interpretazione dei test psicologici (SIMS+MMPI-2-RF) effettuati dallo psicologo Dr. __________ ho riportato fedelmente anche se in maniera succinta le conclusioni ai punti 4.3.3, 7.1 e 8.4 della perizia. Rispetto a quanto riportato dal rappresentante legale dell'A. nella lettera del 02.12.2021 rispondo dichiarando che appare plausibile che l'A. non riconosca la propria patologia psichiatrica riportata al p.to 6.2 della perizia o che perlomeno non ne colga gli aspetti eccessivi a livello comportamentale e degli atteggiamenti visto che come generalmente accade nel caso di personalità con tratti narcisistici non sono i soggetti in causa ma piuttosto quelli che sono a gravitare nel loro raggio d'azione a ravvisarne il carattere problematico. Riguardo alle ulteriori questioni postemi, in modo particolare a quanto riportato dalla rappresentante legale dell'A. a pag. 15 del ricorso al TCA, preciso innanzitutto che contrariamente a quanto sostenuto da quest'ultima può non sussistere una contraddizione tra un reperto di amplificazione della sintomatologia dichiarata al SIMS e il fatto di non avere oggettivato all'esame psichico delle alterazioni della sfera cognitiva nel senso che i due reperti attenendo ad indagini distinte possono benissimo coesistere. Rispetto a quanto riportato dalla rappresentante legale dell'A. a pag. 16 del ricorso quando nello specifico riferisce che avrei attribuito all'A. una "visione distorta della realtà" preciso di essermi limitato a riscontrare una difficoltà di inserimento nella realtà che ho ricondotto diagnosticamente alta sindrome di disadattamento di cui l'A. soffre sulla scorta delle sue caratteristiche di personalità che sono emerse anche ai test psicologici effettuati dallo psicologo Dr. __________. Non ho riscontrato un deficit delle prestazioni cognitive a cui poter fare in qualche modo risalire quanto riportato dalla rappresentante legale dell'A. quando ella parla di "prisma deformante della realtà dato dalla patologia psichiatrica attribuita dal perito". Rispetto a quanto riportato dalla rappresentante legale dell'A. al punto 4 (pagg. 17-20) del ricorso al TCA preciso innanzitutto che a livello diagnostico ho descritto la presenza di "tratti esternalizzanti" come caratteristica di personalità dell'A, e non ho parlato di aspetti di "iperattività" come riferisce la rappresentante legale dell'A. a pag. 18 del ricorso. A proposito della iperattività dell'A. mi sono limitato a descrivere nelle conclusioni della perizia la presenza di "comportamenti iperattivi" riprendendo quanto è emerso ai test psicologici nel contesto dei tratti esternalizzanti facenti parte della personalità emotiva dell'A. Faccio a questo proposito notare che nel caso di una vera e propria iperattività la patologia psichiatrica afferente al registro maniacale dei disturbi affettivi non avrebbe potuto effettivamente essere arginata o controllata dalla persona che ne avesse sofferto mentre nel caso dell'A. la questione di fatto non si pone in questi termini trattandosi nella fattispecie di una strutturata patologia affettiva a tinta maniacale bensì di un aspetto personologico sul quale, salvo i rarissimi casi di una perdita psicotica di realtà (ma non è questo il caso), è comunque data una possibilità di presa da parte del soggetto. La correlazione negativa tra disturbi psichici e fisici descritta dalla rappresentante legale dell'A. a pag. 18 del ricorso a mio avviso quindi non può essere sostenuta tenuto conto della premessa di cui sopra nel senso che ribadendo quanto è stato attestato a livello diagnostico cade la presunzione di malattia psichiatrica invalidante. Quanto riportato a pag. 19 del ricorso dalla rappresentante legale dell'A, a proposito della sindrome da disadattamento da me descritta a livello diagnostico se da un lato mette in luce le difficoltà dell'A. nell'inserimento nella realtà per l'impatto che le sue caratteristiche di personalità possono esercitare sull'ambiente lavorativo dall'altro non sono indicative di trovarci alle prese con una personalità con caratteristiche antisociali né con un livello di disfunzione dell'apparato psichico tale da pregiudicarne l'esame di realtà. Rispetto quindi in modo particolare a quanto riportato a pag. 20 dalla rappresentante legale dell'A. faccio notare che ciò che è stato riportato nella perizia a proposito dell'assenza di criteri per un disturbo antisociale e per disturbi con perdita psicotica di realtà mi ha permesso di precisare il livello di gravita della patologia psichica dell'A. e a farmi giungere infine alle mie conclusioni in merito alla capacità valetudinaria dell'A.” (doc. XVIII/1 pag. 12)

(per quanto riguarda le prese di posizione del dr. __________ del 22 dicembre 2021, del dr. __________ del 6 gennaio 2022, e dello psicologo __________ del 21 gennaio 2022, cfr. doc. XVIII/1)

Il __________ ha quindi preso posizione sulle diverse contestazioni sollevate dall’assicurata, ribadendo in ogni modo che a parte le certificazioni della curante dr. __________, nessun medico aveva sostanzialmente mai attestato un’inabilità duratura totale in ogni attività, come ben si evince dal riepilogo dell’anamnesi allestito in occasione della perizia __________, fatta eccezione per gli scarni e immotivati certificati resi dal dr. __________, il quale il 9 gennaio 2020 si era limitato a certificare genericamente un’inabilità lavorativa completa per tutto l’anno 2020 “per ragioni di salute”, ossia senza indicazione dei motivi o delle patologie che giustificherebbero l’inabilità (doc. AI pag. 333). A ciò non può evidentemente mutare il fatto – peraltro noto e considerato di conseguenza dai periti del __________ – che la ricorrente misconoscerebbe di essere affetta da una malattia psichiatrica,

Per quanto attiene all’ecografia eseguita il 3 dicembre 2021 all’arto superiore destro (doc. XII/4), che mette in evidenza la presenza di alterazioni compatibili con una epicondilopatia esterna di grado moderato con associata minuta lesione intratendinea del tendine comune degli estensori, il dr. _________, nel suo complemento del 22 dicembre 2021, ha osservato, con completezza, che la recente indagine radiologica non faceva che confermare una problematica di epicondilopatia già valutata e interpretata nell'ambito della sintomatologia dolorosa a carattere diffuso e della diagnosi di reumatismo delle parti molli. Si trattava in ogni modo di una patologia che non portava a nuove limitazioni funzionali e non permetteva di modificare le valutazioni sulla capacità lavorativa espresse in sede peritale.

Con riferimento alle richiamate affezioni postinfortunistiche, il __________ sottolinea come le limitazioni che sono derivate all’assicurata sono state soltanto temporanee, come evidenziato dagli esami clinici e radiologici eseguiti e come del resto confermato dall’assicuratore infortuni che non ha riconosciuto alcuna rendita e anche dal dr. __________ nella sua valutazione per l’__________ del 30 gennaio 2017 e dai reperti radiologici agli atti.

Circa la critica che il __________ avrebbe erroneamente ammesso che l’assicurata pratica sport quotidianamente, a prescindere dal fatto che la perizia non afferma ciò, va detto che la medesima ha semplicemente evidenziato che l’assicurata pratica “regolarmente” nuoto e canoa e si sposta, anche se non quotidianamente, su una motocicletta di 650 CC. Del resto, dalle singole valutazioni peritali allegate alla perizia ben si evince che i periti hanno osservato come la muscolatura dell’assicurata, pur aumentata dal testosterone, sia anche stata verosimilmente incrementata da una rilevante attività sportiva (punto A pag. 71 perizia __________, doc. AI pag. 449), e che l’interessata, che appunto si presentava alle visite in motocicletta, avesse ancora varie risorse al riguardo, e non apparisse affaticata. Parimenti essa è apparsa veloce e concentrata in sede di evasione del test psicologico somministratole, con risultati che escludono la presenza di disturbi psichici cognitivi e neurologici, ma “soltanto” “disturbi esternalizzanti che si stagliano su una personalità caratterizzata da tratti narcisistici." A ragione il __________ ha in proposito osservato che “se l'A. è riuscita a rimanere attenta e concentrata durante sia la lunga raccolta anamnestica avvenuta con la Dr.ssa med. __________ il giorno della prima visita, sia durante i test psicologici effettuati, a cui ha risposto con velocità, questo è sicuramente in contrasto con una diagnosi di affaticamento cronico con incidenza sulla capacità lavorativa o con deficit cognitivi”, osservando pure che l’atteggiamento mostrato nei confronti dell’AI, al quale ella ha inviato lunghe e articolate missive, mostrandosi presente e ben informata durante la raccolta anamnestica, risultava “in contrasto chiaro con un grave deficit dell'attenzione e della concentrazione e un affaticamento tale da incidere sulla capacità lavorativa” (doc. XVIII/1 pag. 18 segg).

Le risorse ammesse dalla perizia sono in altre parole frutto degli accertamenti medici esperiti in modo assai approfondito, e non, come insinua la ricorrente, il risultato di deduzioni tratte segnatamente dalla capacità di gestire la sua economia domestica.

In merito poi alla questione riguardante l’uso del testosterone – che la ricorrente nega di assumere in quanto transessuale, bensì per i suoi effetti secondari quali bisogno ridotto di sonno, più energia – i periti __________ hanno osservato quanto segue:

" Come ben riportato dalla Dr.ssa med. __________ nel suo rapporto, nell'atto del 20.3.2019 aII'Ufficio Al il Dr. med. __________ diagnostica un transessualismo uomo-donna (ICD-10 F64.0) in cura con trattamento ormonale per cambio di genere, dove attesta anche che l'A. è totalmente abile al lavoro per la problematica endocrinologica. Ora la legale contesta una diagnosi che è stata posta dal curante stesso dell'A. e afferma, che il testosterone viene dato per i suoi effetti collaterali. Sottolineiamo, che nessun medico proporrebbe un trattamento con il testosterone per gli effetti collaterali, sarebbe un grave errore medico. Ma la legale, riferendosi alla Dr.ssa med. __________ che ha fatto la perizia immunologica, confonde e travisa le parole, e dice anche che non è poi stata fatta nessuna correlazione tra il fatto che seppur la ricorrente prenda testosterone, ella abbia sempre dichiarato stanchezza e affaticamento, in particolare necessità di almeno 10 ore di sonno, peraltro la necessità di 10 ore di sonno al giorno, non è certamente segno patognomonico di una malattia accertata, ne impedisce un'attività lavorativa al 100%. Facciamo altresì notare che all'esame clinico l'A. mostrava una buona tenuta muscolare e questo è sicuramente compatibile con un esercizio quotidiano della muscolatura e un utilizzo della stessa.” (pag. 17)

Tali conclusioni sono state in particolare confermate dal dr. __________, il quale, nel suo complemento del 6 gennaio 2022, oltre a condividere la presa di posizione della dr.ssa __________, ha pure sottolineato che nel caso della terapia con il testosterone non si trattava di una terapia sostitutiva (in presenza di ipogonadismo, patologia in questo caso esclusa), ma di una terapia ormonale per la patologia (non-endocrinologica) del "transessualismo donna-uomo, in cura con trattamento ormonale per cambio di genere", come indicato dal dr. __________, il quale pure aveva precisato che in ogni modo non vi erano delle incapacità lavorative dal punto di vista endocrinologico.

Inoltre, circa la richiamata sindrome della stanchezza cronica, il __________ ha giustamente rimandato alla giurisprudenza del TF in materia e sottolineato che “in caso di patologie non oggettivabili, vanno valutati tanti altri fattori, che sono ben descritti e anche riportati nella perizia, perché la struttura peritale si basa appunto su questo e quindi se la sig.ra dice che sta tanto male, ma non ravvisiamo, ne stanchezza, ne disagio, ne rallentamento, questo è un segno che invece viene considerate come significativo per il Tribunale Federale. A tal proposito facciamo notare che tutti i periti che hanno visitato l'A., non hanno valutato la presenza di una sofferenza tale da giustificare un'incapacità lavorativa. Inoltre, bisogna anche prendere in considerazione un complesso di cose, fra cui il SIMS, la discrepanza tra le lamentele e la terapia che assume, infatti la signora descrive che ha un problema di dolori, ma non assume nulla per i dolori.”

In merito il __________ fa pure rilevare che con la diagnosi di Chronic Fatigue Syndrome si scontrerebbe peraltro anche l’aspetto di iperattività nelle diagnosi psichiatriche.

Del resto, le problematiche psichiatriche citate dalla ricorrente non trovano alcun riscontro in certificati medici, rilevato come dagli accertamenti esperiti essa risulta presentare un indice di tolleranza allo stress normale, con l’assunzione di un trattamento farmacologico banale, fatta eccezione per il testosterone assunto per il transessualismo, a conferma della presenza di patologie somatiche blande. Contrariamente a quanto da lei addotto, secondo i periti del __________, sulla base della valutazione seguita dal dr. __________, in assenza di un disturbo di personalità chiaro con disturbi estremizzanti a tratti narcisistici, disturbo di personalità mai diagnosticato nemmeno in passato, non può essere ammessa alcuna incapacità lavorativa. Del resto il __________ ha con pertinenza sottolineato la contraddittorietà di quanto attestato dal dr. __________, il quale ha certificato la presenza di sindrome da affaticamento cronico fin dal 2003 laddove tuttavia l’assicurata ha in seguito lavorato pure al 100%.

Circa poi le critiche mosse ai test SIMS e MMPI, e alla mancata attestazione di una diagnosi psichiatrica invalidante, ricordato che per la giurisprudenza non sono le diagnosi che determinano l'incapacità lavorativa, ma i limiti funzionali che derivano dalle diagnosi andando valutata l'incapacità nella complessità del quadro clinico, va detto che al __________, e in particolare al perito medico psichiatra (piuttosto che allo psicologo), pertiene indiscutibilmente la competenza di una corretta valutazione e contestualizzazione degli esiti di tali esami psicologici. Ora, con motivazioni approfondite e frutto di un’attenta analisi del caso, il __________ ha ribadito che nella fattispecie a fronte di una diagnosi psichiatrica di F43.2, e non di F48.9, una limitazione della capacità lavorativa non poteva essere ammessa. Si rimanda a questo proposito a quanto compiutamente osservato dal dr. __________ nel complemento del 6 febbraio 2022 dianzi citato.

Laddove infine viene censurata nuovamente la valutazione reumatologica, il __________ ha ribadito che la presenza di una tendenza al reumatismo delle parti molli, in relazione a dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso, ma comunque in assenza di altra diagnosi organica, non poteva avere carattere invalidante. Come già ricordato, i periti hanno sottolineato come la muscolatura, pur essendo in parte incrementata dal testosterone, derivi anche dall’attività sportina praticata.

In definitiva, nel caso particolare nemmeno l'endocrinologo curante ha mai attestato incapacità, mentre che gli unici che certificano un’incapacità lavorativa sono il dr. __________ e la dr.ssa med. __________, con diagnosi (ove indicate), però, che, per quanto detto sopra, non vengono supportate in altro modo.

In sostanza, come osservato dall’UAI, quanto affermato dalla ricorrente, in particolare dove afferma la presenza di una patologia psichiatrica senza tuttavia che alcun curante ne abbia mai fatto menzione, dove nega il transessualismo, contrariamente a quanto ribadito dal curante, sostiene deficit cognitivi che nessun perito ha potuto evidenziare, si traduce in una critica soggettiva delle valutazioni peritali che per contro si basano su un attento e approfondito esame della situazione.

Al terzo dettagliato e completo complemento peritale del __________, di ben 21 pagine, nel quale vengono affrontate singolarmente e con precisione le censure sollevate dalla curante, sulla base di ulteriori valutazioni degli specialisti che avevano già accuratamente valutato l’assicurata, questo Tribunale non può quindi che rinviare. Lo stesso permette di concludere per l’assenza di elementi nuovi che non siano stati adeguatamente esaminati nella perizia del 25 novembre 2020 o che in qualche modo possano validamente metterne in forse le conclusioni.

2.9.2. Né del resto l’ennesimo scritto dell’8 aprile 2022 della dr.ssa __________ permette di dipartirsi dalle conclusioni del __________. Con tale scritto la curante afferma quanto segue:

" Seguo la sig.ra RI 1 dal 2007, per problemi inizialmente disfunzionali, con recupero, bensì lento, in seguito esiti di traumi sempre più invalidanti ad evoluzione cronica, oltreché problematiche degenerative. La sig.ra RI 1 si trovava all'estero nel 2011 quando è stata riscontrata infezione da H1N1e CFS. Ho ripreso a seguirla nel 2014, in concomitanza a ripetuti traumi come si evince dagli esami diagnostici effettuati, che hanno portato a fratture, contusioni e distorsioni con recupero sempre più difficoltoso. Con una conoscenza sempre più completa del funzionamento del sistema immunitario sono stati pubblicati numerosi studi sulla cronicizzazione di infezioni virali e sulla frequente inadeguatezza della risposta immunitaria. La sig.ra RI 1 ha assunto antiossidanti e farmaci nell'ambito della microimmunoterapia che inizialmente sono stati sufficienti per permettere alla paziente di confrontarsi con varie sfide lavorative. La risposta immunitaria viene influenzata da vari fattori, stress, alimentazione, traumi, ritmi circadiani... Secondo me i ripetuti traumi fisici e lo stress lavorativo oltreché la distonia neurovegetativa pregressa diagnosticata dal Curante hanno portato ad un collasso psicofisico definitivo nel 2016. La sig.ra RI 1 è riuscita a lavorare spinta dal suo carattere dinamico e sportivo, sempre motivata a mettersi in gioco, ma nel 2016 ha definitivamente ceduto vinto dalle crescenti difficoltà dì risposta psicofisica. Diversi studi hanno rilevato le correlazioni tra il sistema metabolico, immunitario, neuroendocrino e la psiche. Parlare di reumatismi delle parti molli è alquanto approssimativo. Gli innumerevoli esami di laboratorio ai quali la paziente si è sottoposta rilevano:

• inadeguata risposta immunitaria con cronicizzazione di infezioni virali

• deficit di ATP in mitocondriopatia oltre che alterazione di vari parametri rilevabili dagli esami ematochimici

• sindrome da anticorpi antifosfolipici

E chiaro che queste alterazioni influenzano la risposta riparativa a traumi, con recupero più difficoltoso oltreché favorire processi degenerativi. Io non sono un'esperta di CFS, ma sono ormai noti i criteri diagnostici e di laboratorio stabiliti da esperti. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8161074/

Chiara la correlazione con infezioni virali croniche, chiara la risposta immunitaria inadeguata, è ormai conosciuta la correlazione tra inadeguata risposta immunitaria, infiammazione cronica di basso grado e flogosi cerebrale con problematiche oltre che di stanchezza e depressione, di scarsa resistenza psicofisica con malessere dopo sforzi anche minimi, disturbi del sonno, rallentamento neuropsicomotorio. La gravità del quadro clinico dipende da diversi fattori, in più l'andamento varia da un quadro clinico stabile, ben gestibile, ad un graduale peggioramento ed in alcuni casi fortunati anche ad un miglioramento. Non è possibile esprimersi su una prognosi plausibile, ci sono troppe variabili. Bisognerebbe interpellare uno specialista di CFS per una corretta valutazione della paziente. I pazienti affetti da CFS come la sig.ra RI 1 vanno ascoltati e presi in carico a livello multidisciplinare. Sono presenti sufficienti elementi per giustificare una incapacità lavorativa.” (doc. XXII/1)

Tale certificato, che peraltro nemmeno indica chiaramente in che misura l’assicurata sarebbe inabile al lavoro, non permette di concludere diversamente, non apportando alcun elemento nuovo e limitandosi in sostanza a ribadire quanto già affermato nel precedente certificato del 2 dicembre 2021, sul quale il __________ ha, come dianzi esposto, dettagliatamente preso posizione nel suo complemento del 17 febbraio 2022 (doc. XVIII/1).

Né del resto il rapporto operatorio del 14 febbraio 2022 relativo al distacco della retina all’occhio destro (doc. E), che peraltro sembra essersi svolto senza problemi e che non attesta alcuna inabilità lavorativa, permette di concludere altrimenti.

E questo a prescindere dal fatto che, richiamato il principio per cui per la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del provvedimento contestato (cfr. DTF 132 V 220 consid. 3.1.1), detta problematica sarebbe tuttavia insorta successivamente alla decisione contestata del 15 settembre 2021 e non potrebbe quindi trovare considerazione in questa sede, ma dovrebbe se del caso, ossia qualora dovesse causare un’inabilità lavorativa – fatto questo che sulla base del certificato prodotto non sembra il caso – essere valutata nell’ambito di una nuova domanda di prestazioni che l’assicurata ha la facoltà di presentare.

Le censure, nuovamente espresse negli scritti dell’8 aprile e 19 maggio 2022 (XXII e XXVI) della patrocinatrice della ricorrente, riferite in particolare alla mancata considerazione della diagnosi di miocondriopatia e CFS, si esauriscono sostanzialmente in una lista di pubblicazioni sull’argomento e, quindi, di allegazioni teoriche, ma nulla mutano alla valutazione del caso concreto.

Valutazione di tale quadro patologico che per contro è stata effettuata attentamente, come detto, dal __________. Come già detto, in merito si sono espressi ripetutamente i periti e in particolare la dr.ssa __________. Nella perizia del __________ in effetti la specialista aveva rilevato che gli esami riguardanti il metabolismo ossidativocellulare mitocondriale effettuati in laboratorio non rientravano nei criteri classificativi internazionali della sindrome da stanchezza cronica CFS. Ha fatto notare che, fatta eccezione per i test necessari all'esclusione di altre condizioni patologiche, non esistono tutt'oggi test diagnostici per la CFS, a meno che non facciano parte di un protocollo di ricerca, ricordando che questi test sono comunque eseguiti a scopo di ricerca e non sono utili né per la diagnosi, né per il management terapeutico. La consulente ha pure sottolineato la difficoltà di inquadrare clinicamente il sintomo di stanchezza, “sia per la soggettività dell'espressione sintomatologica, in quanto sintomo prevalentemente descrittivo e collegato al sistema auto-referenziante dell'individuo, che ne è affetto, sia per l'assenza di marcatore biologici o indagini strumentali ed esami clinici, che permettono di quantificarla”. Ha quindi ricordato che la sindrome di CFS è comunque una diagnosi di esclusione, restando in ogni modo numerose incertezze e aree grigie esistenti nella letteratura tra gli esperti per questa sindrome particolarmente complessa e spesso sfuggente ad un inquadramento rigido. Nel caso dell’assicurata, i dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso, con alcuni tender points positivi e indicazioni funzionali, la portavano a porre la diagnosi di reumatismo delle parti molli o fìbromialgia, senza tuttavia alcuna ripercussione sulla capacità lavorativa. Ha pure precisato che sia la stanchezza cronica, che la fìbromialgia e il reumatismo delle parti molli condividevano sintomi soggettivi e riferiti comuni ad entrambe ed assenza di biomarkers specifici diagnostici. Tali conclusioni sono state confermate dalla specialista nella sua ulteriore presa di posizione del 9 marzo 2021 (doc. AI pag. 677). Nuovamente interpellata al riguardo, il 5 gennaio 2022, la dr.ssa __________ ha in merito fatto valere come segue:

" In risposta al ricorso della Signora RI 1 confermo che non esistono esami di laboratorio o marcatori biologici o morfologici o altre metodiche specifiche validate da linee guida internazionali, in grado di diagnosticare questa patologia. Non è infatti chiaro se lo stress ossidativo dei processi autoimmuni possa essere utilizzato per supportare un modello di sviluppo della malattia. Si dice che Io stress ossidativo causi "disfunzione mitocondriale" nella CFS (Chronic Fatigue Syndrome). L'importanza dello stress ossidativo e, tra le altre cose, il disturbo mitocondriale correlato ha un ruolo nella fisiopatologia di numerose e differenti patologie (autoimmuni o neurodegenerative, fibromialgia), come per esempio nella malattia di Huntington svolgono un ruolo. l radicali metabolici possono senza dubbio causare danni cronici alle cellule nervose e muscolari, fino alla morte cellulare inclusa. Ma questo danno mitocondriale non spiega perché i pazienti affetti da CFS sperimentino "solo" stanchezza anormale e non sintomi di demenza, malattia del motoneurone o degenerazione muscolare. l processi autoimmuni sono anche usati ripetutamente per spiegare la CFS. Infatti, sintomi di stanchezza si possono osservare anche in diverse malattie infiammatorie, presumibilmente mediate da citochine e altri mediatori infiammatori. Tuttavia, le prove disponibili sono estremamente deboli sul fatto che ciò porti anche allo sviluppo di una CFS indipendente. Sono possibili alcune anomalìe minori del sistema immunitario. Possono essere chiamate collettivamente disregolazione del sistema immunitario. Per questo non esistono esami di laboratorio o marcatori biologici o morfologici o altre metodiche specifiche validate da linee guida internazionali, in grado di diagnosticare questa patologia, ma solo studi sperimentali.

In data 11.2.2017 il Dr. med. __________, descriveva una sindrome neurovegetativa migliorata dopo assunzione di Testoviron (Ifl ogni 15 giorni) per cambio di genere per transessualismo donna-uomo (ICD-10 F64.0) dal 2014.

La sindrome neurovegetativa descritta da Dr. __________, né tantomeno la sindrome da stanchezza cronica non rappresentano un' indicazione terapeutica né assoluta né relativa ( se non per motivi endocrinologici associati ad una diagnosticata disforia di genere e come prescritto da endocrinologo), né una giustificazione medica rimborsata da Cassa Malati per l'uso prolungato di testosterone per i noti gravi effetti collaterali sistemici ed in particolare endocrinologici nella fattispecie, se non per una precisa indicazione endocrinologica specifica di trattamento ormonale mirato da un'indicazione medica specifica; lo specialista endocrinologo comunque concludeva che non vi sono diagnosi dal punto di vista endocrinologico con ripercussioni sulla capacità lavorativa (rapporto medico del 20.3.2019 del Dr. med. __________ specialista endocrinologo, __________ (277-282). Dal punto di vista endocrinologico non vi sono controindicazioni per l'attività lavorativa. Non vi sono diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa. Diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa: transessualismo donna-uomo (ICD-10 F64.0) in cura con trattamento ormonale per cambio di genere. Da un punto di vista della capacità lavorativa la prognosi è buona e non vi sono incapacità lavorative dal punto di vista endocrinologico.” (doc. XVIII/1 pag. 8)

Sul tema della Chronic Fatigue Syndrome e del disturbo mitocondriale ripetutamente invocato dalla ricorrente, questo TCA rinvia quindi alle predette considerazioni espresse da un medico specialista, dopo attento e approfondito esame sia della problematica teorica che nella fattispecie concreta.

Sia peraltro anche rilevato che il __________, come detto, ha concluso che i disturbi lamentati dell’assicurata erano da lei parzialmente amplificati e non trovavano riscontro nei reperti organici oggettivabili, esclusa essendo quindi la presenza di una malattia sistemica (segnatamente di una fibromialgia invalidante).

Né del resto le ripetute critiche mosse alla valutazione psichiatrica eseguita dal dr. __________, il quale si è espresso sulle condizioni dell’assicurata in ben tre occasioni senza modificare la sua presa di posizione, contengono elementi nuovi o sono suffragati da certificazioni di specialisti in psichiatria. La motivazione per cui l’assicurata sarebbe “al momento impossibilitata di sottoporsi a visita medica psichiatrica” (doc. XXVI) non apparendo né motivata né plausibile.

Come detto, la perizia del __________ ha eseguito la sua valutazione sulla base di un approfondito esame delle condizioni dell’assicurata, avvalendosi della competente valutazione di ben sei specialisti nelle varie discipline interessate, formulando quindi una valutazione consensuale che ha tenuto conto della globalità delle affezioni di cui l’assicurata è portatrice (doc. AI pag. 379), non ha omesso di approfondire la severità e la persistenza dei disturbi psichiatrici, non tralasciando di precisare anche i motivi per i quali occorreva tuttavia negare ogni valenza invalidante.

Richiamato il principio giurisprudenziale per cui in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati; cfr. sopra al consid. 2.6), le differenti conclusioni della dr.ssa __________ – che peraltro si definisce non esperta della problematica – non consentono, alla luce delle coerenti e convincenti argomentazioni del __________, di scostarsi dalle conclusioni tratte da quest’ultimo.

2.9.3. Occorre quindi concludere che l’assicurata non ha prodotto documentazione rilevante o fornito elementi che consentano in qualche modo a questo Tribunale di considerare inattendibili le conclusioni del __________ e del SMR e, quindi, dell’Ufficio AI, dalle cui conclusioni in merito alla capacità lavorativa della decisione contestata non è quindi possibile dipartirsi. Né del resto l’assicurata ha prodotto documentazione attestante un danno alla salute d’entità maggiore, la presenza di altre patologie invalidanti o un peggioramento successivo alla perizia e entro la data della decisione contestata (ribadito che per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento del provvedimento contestato; cfr. DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).

Va qui ricordato che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

Del resto val la pena di nuovamente ribadire che le conclusioni del __________ sono stata avallate integralmente anche dal SMR (cfr. le Annotazioni del 27 novembre 2020, 14 settembre 2021 e 17 febbraio 2022; doc. AI pag. 600, 690, doc. XVIII/2). A proposito del medico SMR non va dimenticato che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi. Scopo e senso del disposto come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).

Alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene quindi elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino all'emanazione della decisione contestata (in concreto: il 15 settembre 2021) data che, come detto, segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 e riferimenti), senza che si renda necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti. Al riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1 con rinvii). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d). Considerato come la ricorrente non abbia apportato indizi concreti atti a minare l’affidabilità della perizia fatta eseguire dall’amministrazione, la sua richiesta di essere fatta oggetto di un nuovo accertamento medico, segnatamente nella forma di una perizia giudiziaria ad opera di “specialisti della CFS dell’ospedale universitario di __________”, va disattesa. Per gli stessi motivi non vi è motivo di rinviare gli atti all’amministrazione per accertamenti ulteriori.

Occorre peraltro in questa sede nuovamente sottolineare come per la giurisprudenza il giudice si scosta dalle risultanze peritali solo in presenza di elementi oggettivamente verificabili non presi in considerazione nell’ambito dell’esame peritale e sufficientemente pertinenti per rimettere in causa le conclusioni dell’esperto (cfr. STF 8C_55/2019 del 22 maggio 2019), ciò che non si avvera nel caso di specie.

Vanno respinte le allusioni relative a mancanza di obiettività da parte degli specialisti __________. Per i motivi già evocati al consid. 2.6.4 che precede, non vi sono motivi per dubitare della loro serietà e professionalità.

Infine, circa la censura riguardante il fatto che i periti non si sarebbero consultati, il __________ ha ribadito correttamente che la giurisprudenza prescrive che la teleconferenza deve essere eseguita in presenza di incapacità lavorativa attestata almeno da due periti, affinché venga stabilito se le incapacità lavorative vanno sommate o integrate, perché questa è una competenza squisitamente medica e non legale. (pag. 18).

In effetti, a proposito della valutazione globale delle patologie, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati (cfr. STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012; 9C_913/2012 del 9 aprile 2013; SVR 2008 IV Nr. 15).

La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485; cfr. anche le STFA I 606/03 del 19 agosto 2005 e I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45).

Nella fattispecie, richiamati questi principi giurisprudenziali, stante l’assenza di alcuna certificazione di inabilità da parte dei consulenti, non essendoci quindi da valutare la questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, questo TCA conviene con il __________ circa la non necessità di una valutazione plenaria in teleconferenza tra i periti atta a valutare in maniera globale le ripercussioni delle diverse patologie sulla capacità lavorativa residua dell’assicurata. Questo a prescindere dal fatto che il __________ ha nondimeno dichiarato che i periti abbiano nondimeno discusso tra di loro in merito agli esiti degli esami eseguiti.

Non esistono pertanto carenze procedurali, rilevato peraltro come al referto peritale (e ai successivi complementi) i periti interpellati abbiano regolarmente accluso le rispettive firme.

Pertanto, visto quanto sopra, ritenuta la perizia multidisciplinare del __________ del 25 novembre 2020 - la quale rispecchia tutti i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.4 e 2.5) e alla quale va quindi attribuita piena forza probante -, e i complementi del 2 settembre 2021 e 17 febbraio 2022 e gli affidabili pareri del medico SMR (sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR cfr. STF I 938/05 del 24 agosto 2006; cfr. anche sopra al consid. 2.6) e richiamato pure il principio per cui l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi, ma la conseguenza dei danni alla salute sulla capacità lavorativa (STF 9C_49/2012 consid. 6), il TCA ritiene dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati) che i disturbi accusati dall’assicurata non siano di entità tale da provocare limitazioni significative dal punto di vista funzionale e che l’assicurata, fatta eccezione per i periodi di inabilità lavorativa completa in ogni attività dal 14 agosto al 15 novembre 2018 e dal 23 luglio al 24 ottobre 2019, vada considerata abile in misura completa nell’attività abituale e in attività adeguate.

2.10. In assenza quindi di un’inabilità lavorativa e di una conseguente incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) di almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione (art. 28 cpv. 1 LAI; cfr. sopra al consid. 2.3), a ragione con la decisione censurata l'Ufficio AI non ha riconosciuto alla ricorrente alcuna prestazione AI.

Nella decisione contestata l’amministrazione ha inoltre a ragione osservato che non sarebbe comunque dovuta alcuna prestazione nemmeno volendo considerare le inabilità lavorative, di breve durata, ammesse dagli assicuratori __________ e __________ (inabilità del 100% dal 19 aprile 2016 al 27 giugno 2016, 50% dal 16 settembre al 27 ottobre 2016, 100% dal 27 ottobre al 19 novembre 2016, 50% dal 19 novembre 2016 al 5 dicembre 2016, 100% dal 5 dicembre 2016 al 1. gennaio 2017, 50% dal 1. gennaio al 1. marzo 2017 e in seguito dello 0%), considerato come non sarebbe in ogni caso assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente perdita di guadagno (doc. AI pag. 692).

Ne consegue che la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.

All’assicurata va comunque fatto nuovamente presente che il presente giudizio non pregiudica infatti eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (DTF 130 V 140 e 129 V 4).

2.11. Secondo l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. la disposizione transitoria dell’art. 83 LPGA in combinazione con gli art. 61 lett. a e fbis LPGA nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021) la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente, la quale ha tuttavia postulato l’assistenza giudiziaria gratuita con gratuito patrocinio.

2.12. Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.

I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b).

Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).

Il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa, può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato che adempie per analogia le condizioni di iscrizione al registro ai sensi dell’art. 8 cpv. 1 LLCA (cfr. STF 9C_740/2016 del 31 gennaio 2017; STF 8C_399/2007 del 23 aprile 2008; STFA 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181).

Nel caso concreto, dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e dai relativi documenti allegati risulta che la ricorrente, nubile e senza attività lucrativa, percepisce delle prestazioni dall’assistenza sociale (V). L’assicurata non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per cui l’intervento di un rappresentante legale appariva giustificato e di primo acchito il ricorso non pareva essere considerato privo di fondamento.

D’altro canto, essendo l’avv. __________, la quale risulta iscritta all’albo degli avvocati del Canton __________ (cfr. Anwalts- und Notariatsregister consultabile online su https://www.belogin.directories.be.ch/eanr/publication/ui/search), impiegata presso un’associazione senza fine economico ai sensi degli art. 60segg CCS e assimilabile ad un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica (cfr. art. 1 degli Statuti della RA 1, reperibili sul sito, secondo cui “RA 1 bezweckt als Selbsthilfeorganisation die Wahrung, Förderung und Durchsetzung der Interessen von Menschen mit Behinderung in sozialer, wirtschaftlicher, beruflicher, rechtlicher und gesellschaftlicher Hinsicht”; cfr. __________) ed essendo quindi intervenuta nella presente procedura a nome e per conto della RA 1 (cfr. procura agli atti quale doc. A), i requisiti cumulativi per la concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata appaiono adempiuti (cfr. DTF 132 V 200 consid. 5.1.3 con riferimenti; cfr. anche STF 8C_78/2019 del 10 aprile 2019 consid. 7.1 e 7.2).

Il gratuito patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurata dovesse in futuro migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art. 61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA I 569/02 del 15 luglio 2003 consid. 5; U 234/00 del 23 maggio 2002 consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6). Inoltre la ricorrente è per il momento esonerata dal pagamento delle spese processuali che sarebbero a suo carico (STF I 885/06 del 20 giugno 2007).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio è accolta.

§ Di conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio della RA 1.

Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese, per complessivi fr. 500.--, sono a carico della ricorrente. A seguito della concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo Stato.

4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti