Raccomandata

Incarto n. 32.2020.150

cs

Lugano 22 marzo 2021

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’11 novembre 2020 di

RI 1 rappr. da: RA 1 rappr. da: RA 2

contro

la decisione del 14 ottobre 2020 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata nel 2013, ha inoltrato, l’11 luglio 2013, per il tramite dei suoi genitori, una domanda di prestazioni dell’AI a causa di un’infermità congenita (sindrome polimalformativa, problematiche uditive severe, malattia d’Ebstein, sindrome di CHARGE).

1.2. Con comunicazioni del 9 settembre 2013 (pag. 21 incarto AI), 4 ottobre 2013 (pag. 33 e 35 incarto AI), 5 novembre 2013 (pag. 50 incarto AI) e 16 aprile 2019 (pag. 157, 159-161 incarto AI), l’Ufficio AI ha garantito all’assicurata la presa a carico ed il rinnovo di provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita n. 201 (cheilo-gnato-palatoschisi, fessura labiale, mascellare, palatina), n. 313 (malformazione congenita cuore), n. 446 (sordità congenita), n. 418 (anomalie congenite dell’iride e dell’uvea), n. 419 (opacità congenita del cristallino o del corpo vitreo e anomalie di posizione del cristallino), n. 423 (malformazione e affezioni congenite del nervo ottico), n. 425 (anomalie congenite di rifrazione), n. 427 (strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale). Il 30 settembre 2013 è stata riconosciuta anche la fisioterapia ambulatoriale (pag. 30 incarto AI [cfr. anche pag. 103 incarto AI]) ed il 21 gennaio 2014 lo spitex per minori (pag. 62 incarto AI [cfr. anche pag. 76]).

1.3. In data 15 giugno 2020, i genitori di RI 1 hanno domandato all’UAI la presa a carico dei costi dei provvedimenti di ergoterapia, di psicoterapia e di terapia “visual training”, svolta dal febbraio 2020 presso lo __________, sulla base delle indicazioni del dr. med. __________, FMH oftalmologia, attivo presso il __________ di __________ (pag. 206 incarto AI).

1.4. Con progetto di decisione del 20 luglio 2020, confermato dalla decisione del 14 ottobre 2020, l’UAI ha rifiutato l’assunzione dei costi del “visual training”, in quanto non rientrante nelle terapie di medicina complementare riconosciute dall’AI e non scientificamente riconosciuto, anche se la terapista __________ è autorizzata ad esercitare come optometrista con libero esercizio (doc. II/1).

1.5. RI 1, rappresentata dai suoi genitori, a loro volta rappresentati dall’avv. RA 2, è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendo l’annullamento della decisione e l’accoglimento della richiesta di prestazioni (doc. I). La ricorrente, che richiama l’intero incarto AI, rammenta di essere affetta dalla sindrome di CHARGE, ossia una patologia rara che può colpire diverse parti del corpo e viene riconosciuta come una delle maggiori cause di cecità e sordità ed implica numerosi controlli e cure assai invasive ed impegnative. L’interessata evidenzia di aver iniziato a settembre le scuole elementari ed in questo contesto va inserito il trattamento di training visivo a cui si sottopone dall’età di sei mesi. Tale terapia è stata caldamente consigliata dal dr. med. __________, oftalmologo di __________.

Precedentemente era seguita dalla terapista __________ che lavora presso __________ e che in Ticino risultava l’unica terapista in materia. Le sue prestazioni venivano pagate dal Cantone.

__________ ha tuttavia il suo studio a __________ e per una seduta di 45 minuti __________ avrebbe dovuto assentarsi quasi 2 ore da scuola. Per questo da febbraio 2020 ha cercato un’alternativa. Ora è seguita da __________ che pratica la medesima terapia a fr. 70 all’ora, ma che il Cantone non rimborsa più come educazione precoce speciale.

__________ è un’optometrista specializzata in Training Visivo con un master in Clinica neuro visuo-posturale. Il visual training è un allenamento specifico per gli occhi, che aiuta ad elaborare gli stimoli attraverso esercizi particolari. Lavora sui sistemi funzionali: visione e postura, equilibrio, coordinazione, ritmo e concentrazione, memoria e linguaggio. La terapista ha riscontrato significativi miglioramenti per quanto riguarda la motricità oculare e l’equilibrio della bambina.

Nel merito la ricorrente rileva che la fondatezza scientifica o meno della terapia è stata dedotta dall’UAI sulla base di un articolo scientifico del 2005, ossia una pubblicazione datata. L’insorgente produce articoli più recenti che confermerebbero la sua tesi circa l’efficacia del visual training.

Secondo la ricorrente, dall’intervento di __________ i miglioramenti sono stati evidenti e constatati in modo chiaro.

Per l’insorgente la decisione impugnata è priva di accertamenti medici soddisfacenti da parte del SMR riferiti al suo stato valetudinario. L’UAI avrebbe dovuto chiedere un parere al dr. med. __________ e tener conto delle valutazioni dell’optometrista __________, che confermano che la terapia funziona ed apporta notevoli miglioramenti.

Il semplice rinvio ai marginali CPSI non è sufficiente per rifiutare il rimborso dei costi della terapia e al pari di ogni ordinanza amministrativa, le direttive dell’UFAS sono solo istruzioni volte ad assicurare un’applicazione uniforme delle prescrizioni legali da parte dell’amministrazione ed esplicano i loro effetti solo nei confronti di tale autorità. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme non conformi alle disposizioni legali applicabili.

La terapia applicata alla ricorrente risulta l’unica in grado di permetterle miglioramenti essenziali per lo stato formativo attuale ed è quindi indispensabile per lei e per il miglioramento del suo sistema visivo. Il rapporto del 16 settembre 2020 di __________ è significativo in merito e descrive con precisione obiettivi ed effetti di tale terapia.

1.6. Il 25 novembre 2020 la ricorrente ha prodotto un referto del 23 novembre 2020 del dr. med. __________, oftalmologo FMH (doc. V/N).

1.7. Dopo aver chiesto (doc. VII e IX), ed ottenuto (doc. VIII e X), due proroghe per poter acquisire il parere dell’autorità di vigilanza, con risposta del 22 gennaio 2021, cui ha allegato, oltre all’intero incarto, la presa di posizione del 13 gennaio 2021 dell’UFAS e l’annotazione del 1° dicembre 2020 del medico SMR, Dr.ssa med. __________, pediatra FMH, l’UAI propone la reiezione del ricorso (doc. XI). L’amministrazione sostiene che dall’esame della dottrina scientifica riguardante la terapia optometrica, trattamento non invasivo basato su attività neurosensoriali e neuromuscolari sequenziali prescritte e monitorate individualmente dagli oculisti per sviluppare, riabilitare e migliorare l’efficienza visiva e i processi di elaborazione, non risulta provata l’efficacia necessaria del trattamento con “Visual Training” in presenza di una riduzione dell’acuità visiva.

1.8. In data 2 febbraio 2021 la ricorrente ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. XIII). Secondo l’insorgente l’UFAS fa capo ad un articolo scientifico ormai datato e sostiene che fino a quando non saranno disponibili studi di controllo randomizzati e multicentrici non è possibile pronunciarsi sulla loro efficacia. Tale conclusione non può significare, secondo l’interessata, che il trattamento è inefficace. Ella chiede l’allestimento di una perizia medica atta a certificare le sue abilità visive in rapporto alla sindrome di cui soffre, in modo da stabilire con concretezza il livello raggiunto di tale abilità. Dal profilo pedagogico la terapia è essenziale. In via subordinata la ricorrente domanda di far nuovamente rientrare tale costo nell’ambito del Servizio dell’Educazione Precoce Speciale del Cantone.

1.9. Con scritto del 15 febbraio 2021, trasmesso all’insorgente per conoscenza il 17 febbraio 2021 (doc. XVI), l’UAI si è riconfermato nella risposta di causa (doc. XV).

in diritto

in ordine

2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se i costi del trattamento “Visual Training” cui si sta sottoponendo l’insorgente devono essere messi a carico dell’UAI.

In sede di osservazioni, il 2 febbraio 2021, la ricorrente ha chiesto in via subordinata di far nuovamente rientrare tale costo nell’ambito del Servizio dell’Educazione Precoce Speciale del Cantone (doc. XIII).

Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

Nel caso di specie il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata, ossia la questione di sapere se la terapia “visual training” è efficace e se i suoi costi devono essere messi a carico dell’AI.

Ogni e qualsiasi ulteriore richiesta evocata dalla ricorrente, e segnatamente la richiesta di mettere a carico del Servizio dell’Educazione Precoce Speciale del Cantone i costi di tale trattamento, esula dal presente procedimento e si rileva pertanto irricevibile.

nel merito

2.2. Ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).

Per l’art. 8 cpv. 2 LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.

I provvedimenti di integrazione sono (cpv. 3):

a) i provvedimenti sanitari;

a bis) i provvedimenti di reinserimento per preparare all’integrazione professionale;

b) i provvedimenti professionali (orientamento, prima formazione professionale, riformazione professionale, collocamento, aiuto in capitale);

c) ….

d) la consegna di mezzi ausiliari;

e) ….

Per l’art. 12 cpv. 1 LAI sino all’età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente all’integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità.

Secondo l’art. 12 cpv. 2 LAI il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l’estensione dei provvedimenti a carico dell’assicurazione e disciplinare l’inizio e la durata del diritto.

Per l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA). Secondo l’art. 13 cpv. 2 LAI il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l’infermità è di poca importanza.

2.3. Per l’art. 2 cpv. 3 OIC sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un’infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico.

Conformemente alla giurisprudenza (DTF 143 V 190; STF 9C_439/2012 del 1° ottobre 2012 consid. 2 e riferimenti; DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 142 V 523 consid. 6.3; DTF 139 V 115, consid. 5.1; DTF 115 V 198 consid. 4.e)cc) e 205-206 consid. 4.e)cc). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 143 V 190, consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.2.2; DTF 110 V 102 consid. 2; 107 V 88 consid. 2 e 103 V 16 consid. 1b).

Secondo la giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione contro le malattie un metodo di cura è considerato riconosciuto scientificamente (secondo il principio dell'efficacia dimostrata scientificamente, cfr. DTF 129 V 167 consid. 3.2 pag. 170 con riferimenti; 125 V 21 consid. 5a in fine pag. 28; 123 V 53 consid. 2b/cc pag. 60; sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni I 519/03 dell'11 dicembre 2003 consid. 5.1 e I 19/03 del 29 gennaio 2004 consid. 2.4; sentenza 8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al consid. 6.2) se è largamente ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo è in particolare il risultato delle esperienze e il successo di una terapia determinata (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche DTF 133 V 115 consid. 3.2.1 pag. 118; 120 V 472 consid. 4a pag. 476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06). Questa definizione si applica anche ai provvedimenti sanitari dell'assicurazione invalidità (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc pag. 60; 115 V 191 consid. 4b pag. 195; 114 V 22 consid. 1a con riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 120/01 del 25 ottobre 2001).

Con sentenza 8C_253/2016 del 27 ottobre 2016 il TF ha confermato, con riferimento alla sentenza pubblicata in DTF 123 V 53 consid. 2b/cc, che la nozione di scientificità sviluppata nell’ambito della LAMal trova applicazione anche in ambito AI per i provvedimenti sanitari (“Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet nämlich - wie in vorstehender E. 2.2 bereits erwähnt - prinzipiell auch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung (BGE 123 V 53 E. 2b/cc S. 60 mit Hinweisen)”).

Tale principio è poi stato ripreso al consid. 4.2.1. della sentenza 8C_474/2018 dell’11 marzo 2019, non pubblicato in DTF 145 V 97.

Se, quindi, una misura non è riconosciuta per carenza di scientificità quale prestazione obbligatoria dell’assicurazione malattie, di principio i costi non possono essere posti a carico dell'UAI (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc pag. 60; SZS 2008 pag. 358, I 601/06; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 2.3 in fine).

2.4. Nel caso di specie l’insorgente è affetta da numerose patologie congenite (n. 201 [cheilo-gnato-palatoschisi, fessura labiale, mascellare, palatina], n. 313 [malformazione congenita al cuore], n. 446 [sordità congenita], n. 418 [anomalie congenite dell’iride e dell’uvea], n. 419 [opacità congenita del cristallino o del corpo vitreo e anomalie di posizione del cristallino], n. 423 [malformazione e affezioni congenite del nervo ottico], n. 425 [anomalie congenite di rifrazione], n. 427 [strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale]).

L’Ufficio AI ha garantito all’assicurata la presa a carico ed il rinnovo di provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite.

L’insorgente è in cura dal mese di febbraio 2020 presso __________ con la terapia “Visual Training” (terapia optometrica), che l’UAI non intende assumere poiché non riconosciuta scientificamente.

Come emerge dall’annotazione del 22 settembre 2020 del medico SMR, dr.ssa med. __________, pediatra FMH, tale trattamento è “un allenamento specifico per gli occhi che aiuta a vedere ed elaborare meglio gli stimoli attraverso esercizi che ci insegnano a migliorare le nostre abilità. Si interviene sul piano funzionale, identificando le aree di miglioramento e allenando le abilità visive, a seguito di una valutazione oculistica” (doc. B). La pediatra ha evidenziato che non vi è una validità scientifica circa l’effettiva efficacia di questa terapia (doc. B).

In data 16 settembre 2020 __________ ha precisato che “da luglio 2015 RI 1 è seguita dall’oftalmologo Dottor __________, il quale con regolarità annuale visita RI 1 e le aggiorna la correzione degli occhiali che indossa in permanenza” e che “in data 9 settembre ho inviato 4 nuovi video ai genitori di RI 1 dove si può osservare un netto miglioramento della coordinazione visuo-motoria e una meravigliosa performance di RI 1 nel movimento oculomotorio saccadico verbalizzato di numeri a tempo di metronomo. RI 1 presenta un grande potenziale di miglioramento e ritengo, visti i risultati ottenuti, che per lei sia fondamentale continuare con un allenamento visuo-percettivo motorio mirato” (doc. E).

Il 23 novembre 2020 il dr. med. __________, FMH oftalmologia, attivo presso il __________ di __________, dopo aver visitato l’assicurata il 19 novembre 2020, ha affermato:

" (…) Les résultats que je vous communique sont les constatations faites entre l’examen du 29 mai et le dernier, du 19 novembre 2020. Les corrections optiques sont identiques entre les deux examens.

RI 1 présente un syndrome de CHARGE, syndrome très invalidant, qui, dans son cas, tant sur le plan auditif que visuel révèle une évolution hors du commun suite à un investissement dès sa naissance autant de ses parents que des divers et nombreux intervenants qui l’ont aidée et stimulée au cours de sa vie.

Sur le plan opthalmologique, RI 1 présente classiquement décrit ce syndrome, un colobome irien, cristallinien et chroio-rétinien touchant le nerf optique, la rétine inférieure et frôlant l’aire maculaire. Ce colobome est malheureusement bilatéral. Il existe également une très importante anisométropie entre les deux yeux. Afin de stimuler la voie visuelle de l’oeil gauche, un filtre de Bangerter est utilisé 2 heures par jour.

(…).

Lors de l’examen du 29 mai 2000, l’acuité visuelle avec correction optique était aux chiffres de Snellen a 5 m (examen relativement facile) de 15% à droite, 60% à gauche et de près à 30 cm 50% à droite, 65% à gauche. L’examen montrait un strabisme convergent, d’angle très modéré, de près comme de loin. Les différents tests de vision stéréoscopiques étaient négatifs. La poursuite oculaire était saccadée et le saccades peu précise, pouvant être hyper- ou hypométriques.

Lors de mon examen du 19 novembre avec les mêmes corrections optiques, l’acuité visuelle de Snellen a 5 m (examen relativement facile) est de 30% à droite, 60% à gauche.

De près, 50% a 60% à droite, 65% à gauche.

L’acuité visuelle de loin s’est légèrment améliorée à droite. Par contre, sur le plan orthoptique, orthotropie tant de loin que de près et, pour la première fois, visualisation du test de LangIl Le test de Worth est visualisé de façon correcte de près, les poursuites oculaires sont plus lisses e les saccades plus précises.

Un entraînement visuel (visual training) a été initié en février 2020 par Madame __________.

Entre l’examen de mai et celui de novembre 2020, RI 1 présente une apparition de vision binoculaire, ce qui n’était pas le cas auparavant, une amélioration de sa poursuite oculaire et principalement des saccades oculaires qui représentent un atout indispensables dans le cadre de l’acquisition de la lecture.

L’entraînement oculaire consiste à renforcer la coordination binoculaire, l’amélioration de l’oculomotricité et des saccades, ainsi que de la vision stéréoscopique. Il permet également de stimuler l’attention visuelle, les stratégies de lecture et l’harmonisation oculo-digitale très importante au niveau de l’écriture.

En conclusion, j’ai constaté une amélioration au niveau de l’oculomotricité, de la vision binoculaire et de l’attention visuelle globale de RI 1. Je ne peux donc qu’approuver, dans son cas et au vu des nombreuses pathologies annexes, l’entraînement visuel (visual training), pratiqué par Madame __________” (doc. N)

Con annotazione del 1° dicembre 2020, il medico SMR, dr.ssa med. __________, FMH pediatria, ha affermato:

" (…) Ho preso visione dell’argomentazione presentata dai genitori di RI 1, RA 1, nel ricorso presentato in data 11.11.2020, nonché dei rapporti medici del 3.11.2020 e del 23.11.2020 del Dr. med. __________, oftalmologo a __________, che ha in cura la piccola RI 1.

In base alla valutazione medica del 19.11.2020 del Dr. __________, le correzioni ottiche di RI 1 sono rimaste identiche paragonate all’esame clinico precedente, eseguito il 29.5.2020.

Rispetto all’esame di maggio, in novembre vi è un miglioramento lieve dell’acuità visiva da lontano all’OD; per quanto riguarda l’esame ortottico ora la bambina ha un’ortologia da lontano e da vicino, il test di Lang II risulta per la prima volta positivo, e vi è un miglioramento dell’inseguimento oculare e delle saccadi.

Pertanto da maggio a novembre 2020 RI 1 ha mostrato miglioramenti che hanno condotto alla visione binoculare, al miglioramento dell’inseguimento oculare e delle saccadi oculari.

Il Dr. med. __________ ritiene indicato continuare con la terapia di visual training, che ha gli obiettivi di rinforzare la coordinazione binoculare, il miglioramento dell’oculomotricità e delle saccadi, e di migliorare la visione stereoscopica, stimolare l’attenzione visiva, le strategie di lettura e l’armonizzazione oculo-digitale, essenziale per la scrittura.

Alla luce di queste osservazioni mediche sembra che la terapia di visual training eseguita dalla Sig.ra __________, optometrista, stia portando buoni risultati, soprattutto in considerazione della grave patologia di RI 1.

Pertanto dal punto di vista medico la terapia sta dando buoni risultati e potrebbe essere riconosciuta a complemento del IC cifra 425.

Visti i costi e il metodo di applicazione sembra essere una terapia semplice e adeguata.

È necessario però richiedere all’UFAS se si tratta di un trattamento scientificamente riconosciuto.” (doc. XI/3)

Il 13 gennaio 2021 l’UFAS, a firma __________ (farmacista) e __________ (medico), ha affermato:

" (…) L’assicurata è affetta dall’infermità congenita (IC) n. 425 (anomalie congenite di rifrazione) e dalla sindrome di CHARGE con anomalia di Ebstein, cataratta polare anteriore OS, coloboma dell’iride OD e coloboma corio-retinico bilaterale, anisometropia e strabismo convergente.

Con decisione del 14 ottobre 2020, la richiesta di assunzione dei costi per una terapia con trattamento Visual Training (__________) presso la signora __________ è stata respinta sulla base del parere del SMR del 22 settembre 2020. La signora __________ è un’optometrista specializzata in training visivo con un Master in Clinica Neuro Visuo-Posturale. L’assunzione dei costi per la terapia in questione non è stata raccomandata per diversi motivi: la signora __________ non è autorizzata a eseguire provvedimenti sanitari secondo i N. 1201-1203 CPSI, il training visivo non rientra fra le terapie di medicina complementare riconosciute secondo il N. 1291 CPSI e non vi sono le prove scientifiche necessarie per riconoscere questo trattamento secondo il N. 1209 CPSI.

(…).

Secondo il rapporto del medico curante, il dottor __________, oftalmologo attivo a __________, il training visivo era iniziato già nel febbraio 2020. Durante i controlli svolti tra il maggio e il novembre del 2020, sono stati riscontrati una visione binoculare, un miglioramento dell’inseguimento visivo e saccadi oculari. Sulla base dei miglioramenti costatati, in una lettera del 23 novembre 2020 il dottor __________ ha approvato lo svolgimento del training visivo, con l’obiettivo di rafforzare la coordinazione binoculare, migliorare le abilità oculomotorie, le saccadi e la visione stereoscopica nonché favorire l’attenzione visiva, le strategie di lettura e l’armonizzazione oculo-digitale, un elemento quest’ultimo, indispensabile per la scrittura.

Secondo il rapporto del 16 settembre 2020 della signora __________, ottica presso il Centro __________ a __________, l’assicurata ha fatto progressi considerevoli nella coordinazione visuo-motoria e nel movimento oculomotorio saccadico verbalizzato di numeri a tempo di metronomo. La signora __________ ha pertanto consigliato di proseguire con l’allenamento mirato della coordinazione visuo-motoria.

Secondo il parere del SMR del 1° dicembre 2020, in base ai nuovi rapporti stilati tra il maggio e il novembre del 2020 si sono potuti constatare miglioramenti per quanto riguarda la visione binoculare, l’inseguimento visivo e le saccadi oculari. Pertanto, la terapia può essere considerata valida dal punto di vista medico e riconosciuta come complemento all’IC n. 425. Considerati i costi e il metodo di applicazione, sembra essere una terapia semplice e adeguata.

Nel quadro di un’analisi della letteratura scientifica sono stati esaminati i dati scientifici relativi alla terapia visiva. La terapia optometrica è un trattamento non invasivo basato su attività neurosensoriali e neuromuscolari sequenziali prescritte e monitorate individualmente dagli oculisti per sviluppare, riabilitare e migliorare l’efficienza visiva e i processi di elaborazione. Gli autori hanno rilevato un numero crescente di pubblicazioni su temi quali l’ambliopia, i disturbi della visione binoculare e le difficoltà di apprendimento.

Un articolo di sintesi ha esaminato la letteratura scientifica attualmente disponibile sui vari metodi di cura per l’insufficienza di convergenza. Gli autori hanno trovato una concordanza limitata sia sull’efficacia delle cure che sull’entità e sulla durata dei risultati ottenuti. Fino a quando non saranno disponibili studi di controllo randomizzati e multicentrici più ampi, controllati con placebo, per valutare in modo più approfondito i risultati delle terapie più diffuse per l’insufficienza di convergenza sintomatica, non è possibile pronunciarsi sulla loro efficacia.

Uno studio prospettivo sul tema training visivo è giunto alla conclusione che, fatta eccezione per gli esercizi dal punto di convergenza a distanza ravvicinata, non vi sono prove che ne documentino l’efficacia.

Secondo l’American Association for Pediatric Ophtalmology & Strabismus non vi sono nemmeno le prove che la terapia della vista ritardi la progressione della miopia o la corregga.

Secondo le informazioni contenute nei documenti, la terapia con Visual Training costa 70 franchi all’ora.

Complessivamente in presenza di una riduzione dell’acuità visiva, le prove dell’efficacia della terapia con Visual Training sono scarse. Pertanto, nel caso specifico vi raccomandiamo di non assumere i costi per il provvedimento sanitario in questione.” (doc. XI/1)

2.5. In concreto, il medico SMR, dr.ssa med. __________, e l’UFAS affermano in sostanza che la terapia in questione non trova, nella letteratura scientifica, risultati che ne comprovino l’efficacia in presenza di una riduzione dell’acuità visiva. L’autorità di vigilanza rileva segnatamente, sulla base della letteratura citata, che, fatta eccezione per gli esercizi per il punto di convergenza a distanza ravvicinata, non vi sono prove che documentino l’efficacia del “visual training”, né che il trattamento della vista ritardi la progressione della miopia o la corregga. In particolare vi sarebbe una concordanza limitata sia sull’efficacia delle cure che sull’entità e sulla durata dei risultati ottenuti.

Questo Tribunale, alla luce della letteratura prodotta dalle parti, non può che confermare, allo stato attuale delle conoscenze mediche, che il “visual training” non dispone di una solida base scientifica per poter essere riconosciuto quale provvedimento sanitario necessario alla cura delle infermità congenite di cui è affetta l’insorgente ai sensi dell’art. 2 cpv. 3 OIC, mancando segnatamente conclusioni scientificamente certe circa l’efficacia del trattamento.

Come visto, un metodo di cura è considerato riconosciuto scientificamente se è largamente ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo è in particolare il risultato delle esperienze e il successo di una terapia determinata (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche DTF 133 V 115 consid. 3.2.1 pag. 118; 120 V 472 consid. 4a pag. 476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06).

Vale il principio secondo cui l’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici, ciò che esclude una valutazione riferita al singolo caso (cfr. in ambito LAMal la sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013, e la sentenza 9C_667/2015 del 7 giugno 2016 pubblicata in DTF 142 V 325).

In altre parole, determinante non è il successo del trattamento per la singola persona assicurata, ma l’efficacia del medesimo su un numero indeterminato di persone. La circostanza che questo trattamento, nel preciso caso della ricorrente, risulta efficace, non è ancora sufficiente per concludere per l’efficacia in maniera generale della terapia. Da cui l’inutilità della chiesta perizia per certificare le abilità visive dell’insorgente in rapporto alla sindrome di cui soffre e per stabilire con concretezza il livello raggiunto di tale abilità (cfr. doc. XIII).

Dalla documentazione prodotta emerge segnatamente che in letteratura vi sono numerose pubblicazioni che riportano pareri discordanti circa gli effettivi risultati della terapia optometrica applicata ai bambini quale trattamento nell’ambito di varie indicazioni (disturbi dell’apprendimento, compresa la dislessia, e i disturbi visivi neurologici) e non vi è sempre evidenza scientifica sulla effettiva efficacia di questa terapia (cfr. a questo proposito la presa di posizione della dr.ssa med. __________ del 22 settembre 2020, doc. B).

Nell’articolo di Eugene M. Helveston MD, “Perspective visual training: Current status in Ophtalmology”, pubblicato nell’American Journal of Ophtalmology, Volume 140, il 5 novembre 2005, alle pagine 903-910 (“A perspective and analysis of current practices that include a review of the literature and personal experiences of the author”), e che, come sostiene l’insorgente, si riferisce anche ad un articolo del 2002 di Kenneth J. Ciuffreda (“the scientific basis for an efficacy of optometric vision therapy in nonstrabismic accomodative and vergence disorders”), eseguito presso la State University di New York, citato dal medico SMR e dalla ricorrente, emerge, come rilevato dall’UFAS che, con l’eccezione per il punto di convergenza a distanza ravvicinata, non vi sono prove che dimostrino l’efficacia della terapia (“At present, ophthalmologists and orthoptists use visual training to a very limited degree. Most visual training is now done by optometrists and others who say it works. Based on an assessment of claims and a study of published data, the consensus of ophthalmologists regarding visual training is that, except for near point of convergence exercises, visual training lacks documented evidence of effectiveness”; cfr. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002939405006872).

Allo stesso risultato giungono Martinez/Muoz/Ruiz Cantero, in un articolo del 2009, “trattamento delle disfunzioni binoculari accomodanti e nonstrabismiche: una revisione sistematica” il cui estratto, tradotto in italiano, è stato prodotto dalla ricorrente quale doc. G. Gli autori hanno effettuato una revisione sistematica dei rapporti pubblicati tra il 1986 ed il 2007, utilizzando diversi database. Dei 565 articoli individuati, 16 hanno soddisfatto i criteri di inclusione, solo 3 erano studi clinici e tutti hanno esaminato il trattamento dell’insufficienza della convergenza. I risultati degli studi clinici supportano la conclusione che la terapia in esame migliora i sintomi e i segni di insufficienza di convergenza. L’evidenza indica che il trattamento push-up a matita non è efficace come la terapia della vista e che gli occhiali a prisma non sono più efficaci degli occhiali a placebo.

L’articolo di Caldani/Gerard/Peyre/Bucci relativo ad una ricerca del 22 ottobre 2019 e pubblicata il 25 maggio 2020 sul Journal of Eye Movement Research “Pursuit eye movements in dyslexic children: evidence for an immaturity of brain oculomotor structurees?”, allegato dalla ricorrente, se è vero che riconosce il coinvolgimento di un disturbo oculomotorio sia in inseguimento che saccadico nella dislessia ed evidenzia che l’allenamento visivo risulta essenziale, non ne comprova l’efficacia. Scopo dello studio era infatti tutt’altro, ossia quello di esaminare le prestazioni dell’inseguimento orizzontale nei bambini dislessici nonostante il loro scarso coinvolgimento nella lettura (“the objective of our study was to examine horizontal pursuit performance in dyslexic children, despite its poor involvement in reading”). Gli autori hanno concluso che gli schemi di ricerca atipici osservati nei bambini dislessici suggeriscono una carenza nell’elaborazione dell’attenzione visiva e un’immaturità delle strutture cerebrali responsabili dell’attivazione dell’inseguimento. Questo risultato deve essere valutato da studi di neuroimaging sulla popolazione dislessica (“the atypical pursuit patterns observed in dyslexic children suggest a deficiency in the visual attentional processing and an immaturity of brain structures responsible for pursuit triggering. This finding needs to be validated by neuroimaging studies on dyslexia population”).

Da parte sua Whitecross S., nella pubblicazione intitolata: “vision therapy: are you kidding me? Problems with current studies”, am Orthopt J., del 2013, ha esaminato la letteratura scientifica fino a quel momento disponibile sui vari metodi di cura per l’insufficienza della convergenza ed ha trovato una concordanza limitata sia sull’efficacia della cura che sull’entità e sulla durata dei risultati ottenuti (“There are limited randomized control trials evaluating the effectiveness of vision therapy, and those that do exist have limitations: small patient populations, differing outcome measures, treatment length and intensity, and placebo effects, which are all confounding factors when assessing the validity of the current studies” (…) “Despite the prevalence of convergence insufficiency, the known efficacy of vision therapy remains somewhat questionable. There is evidence to suggest that some form of therapy is effective in reducing symptoms and clinical findings of convergence insufficiency, but there is a lack of equal comparison in order to conclude which forms of treatment are best”).

Infine, l’articolo “bibliometric study of scientific research on optometric visual therapy” di Ruiz-Pomeda/Alvarez-Peregrina/Povedano-Montero del 30 maggio 2020 pubblicato sul Journal of Optometry, è giunto alla conclusione che il dibattito relativo alla citata terapia è ancora aperto e non vi sono evidenze scientifiche circa l’efficacia del trattamento. Essi rilevano in conclusione che con il nome di “visual therapy” è stata sviluppata una grande varietà di esercizi senza basi scientifiche e ci sono alcune procedure che rimangono controverse. D’altra parte, ci sono molti studi ben condotti, inclusi studi clinici controllati e studi sperimentali con solide basi scientifiche. La maggior parte di questi studi concerne il trattamento di bambini e studenti con insufficienza di convergenza (“However, under the name of visual therapy a great variety of exercices without scientific basis have been developed and there are also some procedures that remain controversial. On the other hand, there are many well-conducted studies, including controlled clinical trials and experimental studies with a solid scientific basis. Most of these studies are related to the treatment of children and audlts with convergence insufficiency”).

La letteratura prodotta non permette pertanto di concludere che il trattamento di “visual training” sia in generale efficace, se non, in parte, per quanto concerne il solo punto della convergenza.

L’insorgente non ha pertanto prodotto documentazione scientifica atta a comprovare l’efficacia del visual training se non per la sola convergenza, che tuttavia non è sufficiente, da sola per mettere a carico dell’UAI i costi del trattamento in presenza di una riduzione dell’acuità visiva.

Va rammentato che nel diritto delle assicurazioni sociali, e quindi dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali, la procedura è retta dal principio inquisitorio. Il Tribunale accerta quindi d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente senza essere legato da regole formali. Il giudice ha inoltre facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.

Questo principio non è tuttavia assoluto, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare. Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove.

In DTF 146 V 240 il Tribunale federale ha rammentato che non è possibile esigere da un Tribunale cantonale delle assicurazioni - in quanto esulerebbe dal principio inquisitorio previsto all'art. 61 lett. c LPGA - che ricerchi di propria iniziativa, senza elementi di riferimento, tutte le opzioni terapeutiche possibili per il trattamento di un mieloma multiplo (consid. 8). Il TF ha affermato:

" (…)

8.3.2 Entgegen der Betrachtungsweise des BAG kann in einer solchen Konstellation von einem kantonalen Versicherungsgericht nicht erwartet werden - und würde der in Art. 61 lit. c ATSG verankerte Untersuchungsgrundsatz überstrapaziert -, ohne jegliche Anhaltspunkte von sich aus nach sämtlichen möglichen Therapieoptionen zu forschen. Setzte man an die Abklärungspflicht einen derartigen Massstab, hiesse dies, dass Gerichte in Fällen wie dem vorliegenden mangels Fachwissens gleichsam systematisch entsprechende Gutachten in Auftrag geben müssten und die am Recht stehenden Krankenversicherer, obgleich über vertrauensärztliche Dienste verfügend und damit mit der Materie vertraut, vollständig entlastet wären, ihrerseits das fachspezifische Argumentation einzubringen. Damit würden somit auch die Mitwirkungspflichten der Parteien, welche den Untersuchungsgrundsatz rechtsprechungsgemäss beschränken (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195), ausgehebelt. Zu diesen gehört in erster Linie die Begründungs- und Rügepflicht, die gerade beinhaltet, dass die wesentlichen Tatsachenbehauptungen und -bestreitungen in den Rechtsschriften enthalten sein müssen. Zudem sind an den Untersuchungsgrundsatz geringere Anforderungen zu stellen, wenn die Parteien, wie hier, durch Anwälte respektive ihren Rechtsdienst vertreten sind (BGE 138 V 86 E. 5.2.3 S. 97 mit Hinweisen).

Die Vorinstanz führte einen doppelten Schriftenwechsel durch, welcher den Parteien erlaubte - und wodurch auch ihr Anspruch auf rechtliches Gehör vollumfänglich gewahrt wurde -, sich beidseitig ausführlich zu äussern. Insbesondere erhielt die Sanitas damit, namentlich konfrontiert mit den eingehenden Berichten des Prof. Dr. med. B., Gelegenheit, zu allfälligen anderweitigen therapeutischen Alternativen Stellung zu nehmen, worauf sie indessen verzichtete. Es bestand für die Vorinstanz demnach keine Veranlassung, zusätzliche Abklärungen bezüglich möglicher weiterer adäquater Therapieformen in die Wege zu leiten. Vielmehr durfte sie die sich stellenden Fragen auf der Basis des von den Parteien offerierten Tatsachenfundaments beurteilen. Dies gilt umso mehr, als keine Hinweise erkennbar waren, wonach dieses hätte lückenhaft sein sollen. Dem kantonalen Gericht kann daher insofern keine Verletzung seiner Pflicht zur Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts vorgeworfen werden.”

In concreto l’insorgente, che ha potuto ampiamente esprimersi anche sulla documentazione prodotta in sede di risposta di causa e a cui incombe di comprovare l’efficacia della terapia, non ha prodotto ulteriori letterature scientifiche a supporto della sua tesi.

Ne segue che a giusta ragione l’UAI ha negato l’assunzione dei costi del “visual training” in assenza della prova scientifica della sua efficacia.

2.6. Secondo l'art. 69 cpv. 1bis LAI, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2020 ed applicabile in concreto (cfr. anche disposizione transitoria, art. 83 LPGA), la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.- e 1'000.- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico dell'insorgente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è respinto.

2. Le spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti