Raccomandata
Incarto n. 32.2018.75
FC
Lugano 17 aprile 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 maggio 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione dell’11 aprile 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. Nel settembre 2016 RI 1, nato nel 1958, da ultimo attivo come pizzaiolo/aiuto cuoco, ha presentato una domanda di prestazioni AI per adulti allegando diverse problematiche alla salute, segnatamente di natura reumatologica (doc. AI 3).
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medici, con progetto di decisione 28 marzo 2017, l’amministrazione ha respinto la domanda di prestazioni, ritenendo l’assicurato inabile completamente nella precedente attività lavorativa quale aiuto cuoco dal 7 dicembre 2015 al 28 agosto 2016 e nella misura dell’80% in seguito, ma, fatto salvo un periodo di inabilità completa dal 7 dicembre 2015 al 6 agosto 2016, abile nella misura completa in un’attività adeguata, con un conseguente grado d’invalidità del 3% (doc. AI 52). Il progetto di decisione è però stato annullato a favore di ulteriori accertamenti, comprendenti anche una perizia psichiatrica eseguita dal __________. Il 26 gennaio 2018 l’amministrazione ha quindi reso un nuovo progetto, con il quale ha in sostanza confermato il precedente e ammesso una completa inabilità come aiuto cuoco dal 7 dicembre 2015 al 28 agosto 2016 e nella misura dell’80% in seguito, e in attività adeguate un’inabilità completa dal 7 dicembre 2015 al 28 agosto 2016, una capacità completa in seguito e una limitazione del 20% dal 22 settembre 2016, con un conseguente grado di invalidità del 18% (doc. AI 77).
Con osservazioni del 27 febbraio 2018 l’assicurato, rappresentato da RA 1, si è opposto al progetto sulla base di nuovi certificati medici. Con decisione 11 aprile 2018 l’Ufficio AI, sentito il medico SMR, ha confermato il diniego di prestazioni (doc. AI 62).
1.3. Contro il succitato provvedimento l’interessato, rappresentato dal suo patrocinatore, ha interposto il presente tempestivo ricorso, postulandone l’annullamento ed il riconoscimento di un’inabilità totale anche in attività adeguate o, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione per effettuare ulteriori accertamenti medici ed economici. Contesta in particolare la valutazione medico-teorica operata dall’Ufficio AI.
1.4. Con la risposta di causa del 15 giugno 2018 l’Ufficio AI, confermando la correttezza della valutazione medica e di quella economica, ha chiesto la reiezione del gravame.
Con scritti 18 settembre e 19 ottobre 2018 il ricorrente, tramite il suo rappresentante, ha prodotto nuove certificazioni mediche, sulle quali si sono espressi il SMR il 5 novembre 2018 (doc. XVII/1) e l’amministrazione il 7 novembre 2018 (doc. XVII). Con scritto 20 ottobre 2018 il ricorrente si è riconfermato nelle proprie domande e allegazioni, ribadendo l’intervento di un notevole peggioramento delle sue condizioni di salute rispetto a quanto accertato (doc. XIX).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio AI ha rifiutato di concedere una rendita all’assicurato, poiché dagli accertamenti effettuati era risultato che egli presentava una capacità lavorativa medico teorica dell’80% in un’attività compatibile con le limitazioni derivanti dai suoi problemi di salute con conseguente grado di invalidità del 18%. Il ricorrente sostiene di essere inabile in misura maggiore, anche in attività adeguate.
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che esso può portare ad un’invalidità se è di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c). Al riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 p. 254-257).
Con una pronuncia del 16 dicembre 2004 (I 770/03), pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster). Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni (cfr. la DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta Corte si è così espressa:
" (…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt. (…)”
In una sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V 281 il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza l’assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Infine, in due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281 deve ora essere applicata all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, in particolare anche nell’eventualità di depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).
Alla luce di questa nuova prassi, dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese le depressioni da lievi fino a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura probatoria fondata su indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica della precedente giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi fino a medio-gravi erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata dimostrata una “resistenza alle terapie”, ponendo ora quale questione decisiva, per tutte le affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’inabilità lavorativa invalidante. Le malattie psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale. Soltanto da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il cambiamento di prassi adottato dal TF questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
2.4. In concreto, ricevuta la domanda di prestazioni, valutata la documentazione medica agli atti (dalla quale emergeva un’inabilità lavorativa completa attestata dal 7 dicembre 2015 e dell’80% dal 30 agosto 2016), ha interpellato i curanti. Il dr. __________, che l’aveva in cura da settembre 2016, posta la diagnosi di ICD10 F32.1 con “importante componente di somatizzazione”, ha concluso per un’inabilità dell’80% dal settembre 2016, stante “Umore deflesso, disturbi del sonno, della memoria e della concentrazione, diminuzione dell’appetito e della libido, mancanza di progettualità, ideazione suicidale passiva” (doc. AI 25). Il dr. __________, reumatologo, il 16 novembre 2016, per le diagnosi di “sindrome dolorosa cronica con componente fibromialgica, sindrome cervico-vertebrale con componente cervico-brachiale cronica su alterazioni degenerative da C4-05 fino a C6-C7, soprattutto C5-C6 con osteocondrosi e soprattutto spondilosi anteriore e posteriore, sindrome lombo-vertebrale su appiattimento della lordosi fisiologica, condrosi L4-L5 e L5-S1 e iniziale spondilosi”, ha concluso per un’inabilità al lavoro dell’80% dal 29 agosto 2016 (doc. AI 34).
Agli atti è pure stata acquisita una valutazione del dr. __________, internista, del 29 novembre 2016 che ha attestato la presenza di “lombalgia e cervicalgia da circa due anni in peggioramento e di depressione da circa un anno, lombalgia cronica per ernie L4/5, L5/S1 lesioni degenerative osteocondrosi e canale spinale, Sindrome ansioso- depressiva, Cervicalgia cronica”, indicando un’inabilità totale come pizzaiolo, ma un’abilità piena per attività adeguate (doc. AI 33).
Agli atti è pure stata richiamata una perizia allestita dal dr. __________ per l’assicuratore malattia il 6 novembre 2016 che ha posto le diagnosi reumatologiche con conseguenze sulla capacità lavorativa di “Sindrome panvertebrale con componente spondilogena, cronica, in alterazioni degenerative della dorsale, con minima scoliosi sinistroconvessa dorsale e destroconvessa lombare), decondizionamento e sbilancio muscolare, periartropatia omeroscapolare bilaterale, Genua vara bilaterali, con possibile gonartrosi” e quella senza conseguenze sulla capacità lavorativa di “sindrome fíbromialgica generalizzata”. Ha quindi concluso che in un’attività adatta, ossia rispettosa de limiti funzionali e di carico, la capacità lavorativa era integra.
Ha quindi elencato come segue le limitazioni da osservare:
" Giudico come lavoro adatto allo stato di salute attuale, un'attività che tiene pienamente conto dei limiti funzionali e di carico seguenti: l'assicurato può spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, talvolta tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado oltrepassanti 10 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurato pub spesso sollevare pesi fino a 2 kg sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti i 2 kg sopra l'altezza del petto.
L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, di rado attrezzi pesanti, mai maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale a normale. L'assicurato può di rado effettuare lavori al di sopra della testa, di rado effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere là posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, può talvolta assumere la posizione inginocchiata, di rado assumere la posizione accovacciata, può molto spesso effettuare la flessione della ginocchia. L'assicurato può assumere talvolta la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata, dovendo tuttavia avere la possibilità di alternate le posizioni corporee al bisogno; quindi in qualsiasi momento. L'assicurato può molto spesso camminare fino a 50 metri, molto spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure talvolta camminare su terreno accidentato, può talvolta salire le scale, mai satire su scale a pioli.
(…)
Vi sono dunque risorse fisiche che permettono una reintegrazione professionale.
In un lavoro adatto allo stato di salute dell'assicurato, tenente dunque pienamente conto di tutti i limiti funzionali e di carico menzionati prima, lo giudico, analogamente a quanto stabilito e comunicato dal suo medico curante precedente, Dr. __________ il 30.3.2016, abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, con rendimento massimo del 100 %, al più tardi a partire dm 7.8.2016, ossia dal giorno seguente la dimissione dalla clinica di __________ (soggiorno dall'1.7.2016 al 6.8.2016). L'assicurato da ultimo era attivo professionalmente come pizzaiolo, ma anche come operaio tuttofare; ovviamente, per stabilire la sua capacità lavorativa nell'ultimo lavoro espletato, bisognerebbe conoscere nei dettagli ii mansionario lavorativo svolto, comprendente anche indicazioni sulle posizioni di lavoro assume, la possibilità di poter alternare le posizioni corporee al bisogno, i tempi trascorsi in posizioni coatte, i pesi sollevati e trasportati con le braccia vicino al tronco, staccate dallo stesso e con braccia elevate sopra il piano orizzontale; prendendo atto dei limiti funzionali e di carico profilati sopra, penso che il rendimento lavorativo, guardando strettamente l'attività del pizzaiolo, possa essere compromesso oltre il 10 % stabilito dal collega perito reumatologo Dr. __________ il 15.6.2016, dato che il lavoro del pizzaiolo, implica quasi sempre la posizione eretta, con movimenti ripetitivi di rotazione ed anteflessione del tronco con braccia staccate dal tronco, spesso sotto carico. La valutazione della capacità lavorativa come pizzaiolo rispettivamente operaio tuttofare, rimane comunque teorica, dato che l'assicurato è stato licenziato poco prima che subentrasse l'inabilita lavorativa totale attualmente ancora in corso.
Come casalingo, lo giudico abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa rispettivamente durante il periodo di tempo dedicato a questa attività, con rendimento massimo del 100%, a partire dal 7.8.2016, valutazione medico teorica che andrebbe precisata, sul piano pratico, tramite un'inchiesta per le persone che si occupano dell'economia domestica.” (doc. 42 inc assicuratore malattia)
È pure stata acquisita agli atti una perizia eseguita il 20 settembre 2016 per l’assicuratore malattia dal dr. __________, psichiatra, per il quale, stante una diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di “Elaborazione di sintomi psichici per ragioni psicologiche (ICD 10 F68. O)”, non vi era alcuna inabilità lavorativa. Secondo il dr. __________ una ripresa lavorativa non era “solo esigibile ma anzi auspicabile per un recupero funzionale è psicosociale dell'assicurato, in un'attività confacente al suo stato di salute. Dal punto di vista psichico infatti non si riscontra la presenza di impedimenti attuali o pregressi tali da ostacolarne le capacita lavorative, purché vi sia un'equa ripartizione tra la mole di lavoro e /e corrispondenti pause” (doc. 41 assicuratore malattia).
È pure giunto agli atti il rapporto della curante di base Dr.ssa __________ del 10 gennaio 2017 che, poste le diagnosi di “Sindrome lombo-vertebrale cronica su lombalgia spondilogena con sindrome radicolare senza deficit L5 a dx, Cervicalgia cronica su alterazioni degenerative del canale spinale da C4-C7, Dislipidemia, Microematuria, Stato depressivo” ha concluso che l’assicurato poteva riprendere il lavoro al 50%, la riduzione essendo da ascrivere “per /o stato di incapacità a concentrarsi e per /o stato depressivo” (doc. AI 39).
Sentito il medico SMR, l’amministrazione, con progetto di decisione 28 marzo 2017, considerato l’assicurato inabile completamente quale aiuto cuoco dal 7 dicembre 2015 al 28 agosto 2016 e nella misura dell’80% in seguito, ma, fatto salvo un periodo di inabilità completa dal 7 dicembre 2015 al 6 agosto 2016, abile completamente in un’attività adeguata, ha concluso che l’assicurato non aveva diritto a una rendita di invalidità, stante un grado AI del 3% (doc. AI 52).
L’assicurato ha quindi fatto pervenire un certificato del 12 aprile 2017 del dr. __________, per il quale:
" (…) sono stato interpellato da questo vostro sopramenzionato assicurato, per presa di posizione dopo il vostro rapporto finale SMR del 09.02.2017.
Risulta da questo rapporto un'incapacità lavorativa nell'ultima attività svolta superiore all'80% a partire dal 29.08.2016 che continua, mentre per quanto riguarda un'attività lavorativa adatta, vi sarebbe una capacità lavorativa completa a partire dal 07.08.2016. Ho preso pure atto del fatto che l'assicurato è stato visitato per quanto riguarda l'aspetto reumatologico da parte del Dr. med. __________, con sua perizia reumatologica del 06.11 .2016 in mio possesso.
Concordo con lui per quanto riguarda le sue diagnosi e la sua valutazione valetudinaria nell'ambito dell'attività da ultimo svolta. Per quanto riguarda invece un'attività lavorativa adatta, ritengo difficile che l'assicurato possa lavorare nella forma completa. Questo tenendo in considerazione soprattutto gli aspetti di una fibromialgia generalizzata. Quest'ultima come sappiamo, è portatrice di una stanchezza cronica, di un affaticamento rapido, di disturbi del sonno e di un sonno non ristoratore. L'assunzione inoltre di medicamenti rende difficile una presenza al 100% in un'attività lavorativa anche adatta. A mio modo di vedere si deve tenere in considerazione in questo assicurato, una certa riduzione del rendimento sul posto di lavoro anche in un'attività lavorativa adatta, proprio determinato da questi aspetti. In questo senso mi sembrerebbe più realizzabile una capacità lavorativa a partire dal 07.08.2016 dell'80%. Il 20% di incapacità lavorativa in un'attività lavorativa adeguata sarebbe da riferire alla necessità di pause più prolungate e ripetute e quindi a una riduzione del rendimento. Il vostro assicurato e mio paziente mi ha poi riferito di essere nell'intenzione di eseguire una controperizia per quanto riguarda il suo stato psichiatrico. Se vi fossero delle incapacità lavorative anche dal punto di vista psichiatrico, queste potrebbero essere in parte sommate con quelle determinate dal punto di vista reumatologico.” (doc. AI 57)
Inoltre il dr. __________ ha affermato il 12 aprile 2017:
" (…) seguo con regolarità il signor RI 1 dal 22 settembre 2016.
Quanto concluso nella valutazione psichiatrica del dottor __________ (20.09.2016) non corrisponde per nulla a quanto da me continuamente oggettivato nel corso della presa a carico presso il mio studio. Persiste un importante stato depressivo (ICD 'l O F32.1-2), resistente alla terapia farmacologica, che si manifesta anche attraverso molteplici somatizzazioni viste le scarse capacità di mentalizzazione. La sintomatologia è caratterizzata da: deflessione del tono dell'umore, ansia persistente, disturbi del sonno, della memoria e della concentrazione, diminuzione della libido e dell'appetito, mancanza di progettualità, ideazione suicidale passiva, sentimenti di autosvalutazione, marcata riduzione dell’autostima, disturbi somatici in forma di equivalenti depressivi, astenia, apatia, abulia ed anedonia. Attualmente l'assicurato assume la seguente terapia psicofarmacologica:
Citalopram 20 mg 1 cp al mattino
Topamax 15 mg mattina e sera (il dosaggio sarà da incrementare gradualmente
Trittico 50-í00 mg per la notte
A mio avviso la prognosi lavorativa e quoad valetudinem rimangono incerte.
Il signor RI 1, almeno dal 22 settembre 2016 (inizio della presa a carico presso il mio studio), risulta inabile al lavoro nella misura del 100% per qualsiasi attività e fino a data da stabilire.” (doc. AI 58)
Da una valutazione neuropsicologica ambulatoriale del 25 agosto 2017 (dopo visita del 21 agosto precedente), esperita al fine di una definizione “del funzionamento cognitivo in contesto di soggettivi disturbi mnemonico-attentivi” dal servizio di neurologia dell’ospedale di __________ su incarico del dr. __________, è emerso:
" (…)
Diagnosi medica d’invio
1 1. S. epilettica (non caratterizzata)
attualmente da ca. 6 anni senza terapia
ultimo farmaco utilizzato: vafproato
scariche d'elementi epilettiformi generalizzati (sincroni) all'attuale EEG del 28.06.2017 l
(…)
Diagnosi neuropsicologica
L'esame neuropsicologico evidenzia un profilo cognitivo globalmente preservato, dove emerge in maniera isolata una discreta riduzione della memoria a breve termine e di lavoro. Questa 'fragilità' è accompagnata da un importante rallentamento ideo-motorio, con affaticabilità. Le funzioni attentivo-esecutive, quando indagate in compiti specifici, risultano tuttavia nella norma; sì tratta quindi di una difficoltà nel mobilitare le proprie risorse cognitive (scarsa reattività), che sono di per sé integre. Anche le altre funzioni investigate (memoria anterograda, funzioni verbali, prassiche e gnosiche) sono nella norma. Questi risultati vanno interpretati tenendo conto della pesante farmacoterapia e degli aspetti psico-comportamentali di natura ansioso-depressiva (tristezza con frequenti crisi di pianto, apatia e mancanza di stimolo, ecc.).
(…)
Valutazione neuropsicologica
Una batteria di screening del funzionamento cognitivo generale (MoC4 è deficitaria (-4 memoria differita, -1 ripetizione, -1-astrazione). La denominazione-di immagini è nella norma. La copia di una figura complessa è nella norma, come pure la rievocazione immediata e differita della stessa. La capacità di apprendimento e di rievocazione differita si situa nella norma inferiore per una lista di parole- La memoria a breve termine verbale risulta insufficiente, mentre 10 memoria di lavoro è nella norma; il pattern opposto si osserva sul versante visuo-spaziale. Una batteria di screening del funzionamento fronto-esecutivo è nella norma (inibizione). La fluenza verbale per chiave fonemica e semantica è nella norma. L’inibizione di automatismi di lettura è nella norma. Una prova di esplorazione grafo-motoria attenzione divisa e flessibilità è nella norma. Il ragionamento logico-deduttivo su materiale non verbale è nella norma. Una prova di detezione della simulazione nella performance (Dot Counting test) risulta negativo.
Conclusioni
L'esame neuropsicologico evidenzia un profilo cognitivo globalmente preservato, dove emerge però una discreta riduzione della memoria a breve termine e di lavoro. Questa “fragilità” è accompagnata da un importante rallentamento ideo-motorio, con affaticabilità. Le funzioni attentivo-esecutive, quando indagate in compiti specifici, risultano tuttavia nella norma; si tratta quindi di una difficoltà nel mobilitare le proprie risorse cognitive (scarsa reattività), che sono di per sé integre. Anche le altre funzioni investigate (memoria anterograda, funzioni verbali, prassiche e gnosiche) sono nella norma.” (doc. AI 68)
La valutazione del caso è quindi stata affidata al __________, il quale, con perizia psichiatrica del 13 ottobre 2017, allestita sulla base di due colloqui di quasi tre ore complessivamente, dell’esame della documentazione e di esami clinici, ha concluso come segue:
" (…)
Diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro
Episodio depressivo lieve (ICD 10 F 32.0)
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità di lavoro
Nihil
(…)
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' Dl LAVORO
1 Rispetto delle regole: grado di disabilità nessuno: il quadro clinico rilevato non
compromette la capacità di aderire a regole, rispettare processi di lavoro o impegni presi.
2 Organizzazione dei compiti: grado di disabilità nessuno: mostra una capacità adeguata a livello cognitivo di pianificare organizzare i compiti, sembra dalla descrizione della giornata che sappia organizzarla in maniera adeguata. Non vi sono inoltre deficit cognitivi importanti per compromettere tale area; può essere invece ridotta motivazione a portarlo a procrastinare gli impegni più "faticosi e complessi" mentre riuscirebbe meglio a seguire quelli che sono più facili nella loro esecuzione.
3 Flessibilità: grado di disabilità nessuno: dalla raccolta della sua storia anamnestica, risulta essere una persona che è riuscita ad adattarsi a condizioni di vita sfavorevoli, piuttosto combattiva; si è ad esempio trasferito in Svizzera Interna senza avere agganci, senza conoscere la lingua alla ricerca di un lavoro. Si è adattato a svolgere le mansioni disponibili sul mercato del lavoro.
4 Competenze: grado di disabilità moderato: non dispone di una formazione specifica, vi è sicuramente una predisposizione verso i lavori manuali, si è adattato a svolgere lavori diversi, acquisendone le competenze. Essendo stato ora rilevata una difficoltà nella memoria di lavoro, appaiono maggiormente indicati lavori semplici e manuali che necessitino solo di un apprendimento empirico.
5 Giudizio: grado di disabilità nessuno: assenti disturbi del contenuto del pensiero
allucinazioni che interferiscano nella capacità di valutare correttamente il piano di realtà.
6 Persistenza: grado di disabilità moderato: il rendimento può essere fluttuante a causa della maggiore stanchezza percepita e dei disturbi del sonno che necessitano di pause aggiuntive. I deficit della working memory e della memoria a breve termine rilevata ai test neuropsicologici possono portarlo ad essere un po' più lento.
7 Assertività: grado di disabilità nessuno: non mostra difficoltà nell'esprimere la propria opinione e a dare dei giudizi, non ha mostrato comportamenti di prevaricazione dell'opinione altrui.
8 Contatto con gli altri: grado di disabilità nessuno: dimostra di mantenere un contatto molto superficiale con le persone, è in grado di sostenere discorsi informali.
9 Integrazione nel gruppo: grado di disabilità lieve: le risorse presenti gli permettono di lavorare in un gruppo; potrebbe però accadere che essendo un poco di lento questo possa non essere ben visto in un gruppo dove il lavoro di ciascun membro dipende dal rendimento e velocità dell'altro (ad esempio in una catena di montaggio). Sono quindi preferibili i lavori da fare individualmente.
11.Attívìtà spontanee: grado di disabilità lieve: ha passione per l'orto, la cucina con spezie, si tiene informato sull’attualità, la descrizione della giornata non lo vede inattivo.
Cura di sé: grado di disabilità lieve: vi è una lieve trascuratezza del sé ma se un po' stimolato tale aspetto può essere superato
Mobilità: grado di disabilità nessuno: è in grado di utilizzare i mezzi pubblici, e l'auto dal punto psichiatrico; è invece da chiarire per la questione neurologica visto che lo specialista che lo ha in cura gli ha sconsigliato la guida fino a quando non verranno presi provvedimenti terapeutici per l'epilessia
Conclusioni
Si valuta una CL dell'80% in qualsiasi attività sia abituale che adeguata intesa come
rendimento ridotto a partire dalla presa a carico del Dr. __________ a causa della presenza di limitazioni legate ai bisogno di maggiori pause per un senso di aumentata affaticabilità, legati ad un sonno non ristoratore, dalla riduzione della memoria di lavoro evidenziata dalla valutazione neuropsicologica che lo portano a essere un po' più lento.
Credo comunque che una rivalutazione terapeutica (potenziamento del dosaggio antidepressivo e/o sostituzione molecola) possa incidere positivamente sui sintomi e migliorare quindi la CL nell'arco di 3-6 mesi portandola ad essere completa. Non vi sono motivi dettati dalla patologia psichiatrica presente che possano ostacolare l'aderenza ad una terapia adeguata per il disturbo affettivo e anche neurologico. Vi è infatti una consapevolezza di malattia. Provvedimenti professionali possono essere utili, l'assicurato mi ha confermato di essere iscritto alla disoccupazione alla ricerca di un lavoro al 100%. Penso inoltre che sarà anche da rivalutare con il neurologo l'introduzione di una terapia antiepilettica, vista poi la ripercussione sulla possibilità di guida.” (doc. AI 70)
Le conclusioni della perizia sono state fatte integralmente proprie dal medico SMR nel rapporto finale del 23 ottobre 2017 (doc. AI 72). Interpellato nuovamente il consulente professionale (doc. AI 76), l’amministrazione ha quindi reso un nuovo progetto di decisione il 26 gennaio 2018, con il quale la richiesta di prestazioni veniva respinta considerato come a fronte di un’abilità lavorativa totale e in ogni attività lavorativa dal 7 dicembre 2015 al 28 agosto 2016, successivamente andava ammessa un’inabilità dell’80% nella professione abituale di aiuto cuoco, dello 0% sino al 21 settembre 2016 e in seguito del 20% in attività adeguate, con un conseguente grado di invalidità del 18% (doc. AI 77).
L’assicurato si è opposto a tale progetto e ha fatto pervenire uno scritto 22 febbraio 2018 del dr. __________ del seguente tenore:
" (…) in merito al vostro progetto dì decisione Al del 28 gennaio 2018, mi permetto dì osservare quanto segue. La valutazione peritale della psichiatra dottoressa __________ risale al 13 ottobre 2017. Pur riconoscendo un transitorio miglioramento del quadro clinico, come oggettivato dalla perita, a partire dal mese di dicembre 2017 si è manifestata una ricaduta depressiva di entità medio-grave nell'ambito della nota sindrome depressiva ricorrente. Infatti, nel mio rapporto del 12 aprile 2017, avevo già menzionato la diagnosi di episodio depressivo medio-grave.
La sintomatologia, da alcune settimane a questa parte, è caratterizzata da deflessione del tono dell’umore, ansia pervasiva, disturbi del sonno, della memoria e della concentrazione, diminuzione dell’appetito e della libido, mancanza di progettualità, ideazione suicidale passiva, astenia, apatia, abulia ed anedonia, sentimenti di vergogna, autosvalutazione ed inutilità.
Viene assunta la seguente terapia:
Citalopram 20 mg al mattino
Topamax 50 mg mattina e sera
Trittico 50-100mg per la notte
A questo punto la prognosi risulta purtroppo sfavorevole. Risulta indispensabile la continuazione della presa a carico psichiatrica. Riconfermo l'inabilità lavorativa nella misura del 100% a partire dal 22 settembre 2016.” (doc. AI 80)
Il dr. __________ dal canto suo il 4 aprile 2018 ha affermato.
" (…) ho ricevuto tutta la vostra documentazione in merito al ricorso da inoltrare presso l'Ufficio dell'Assicurazione Invalidità inerente al sopramenzionato vostro patrocinato e mio paziente. In particolar modo ho preso nota del fatto che la componente principale, per quanto riguarda l'incapacità lavorativa di questo mio paziente, è da riferire a una patologia in ambito psichiatrico e in cura dal Dr. med. __________. Per quanto riguarda l'aspetto prettamente reumatologico concordo con le valutazioni peritali del collega Dr. med. __________ nella sua perizia del 6 novembre 2016, inviata all'assicurazione __________.
In particolar modo concordo per quanto riguarda le diagnosi inerenti le patologie di pertinenza reumatologica strutturalmente spiegabili (come da lui così definito).
Egli pone quali diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa una sindrome panvertebrale con componente spondilogena cronica in alterazioni degenerative plurisegmentali al rachide cervicale e lombare, disturbi statici del rachide con appiattimento della lordosi dorsale con minima scoliosi sinistro-convessa e destroconvessa lombare, decondizionamento e sbilancio muscolare. Inoltre diagnostica una periartropatia omero-scapolare bilaterale, una genua vara bilaterale con possibile gonartrosi. Egli pone inoltre quale diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa quella di una sindrome fibromialgica generalizzata.
Nella sua valutazione della capacità lavorativa quindi egli non tiene in considerazione questa problematica di cui il mio paziente soffre ormai da anni. Questa era già stata diagnosticata da altri colleghi. Nella sua valutazione delle limitazioni funzionali non si tiene in considerazione questo aspetto. In particolar modo non viene menzionata una riduzione del rendimento in qualsiasi tipo di attività lavorativa anche ergonomicamente adatta e adempiente alle limitazioni funzionali espresse dettagliatamente dal collega Dr. med. __________ da riferire alle problematiche inerenti al quadro di tipo fibromialgico. Penso qui ai disturbi del sonno, a una stanchezza cronica e a un affaticamento rapido. Si tratta quindi di limitazioni che non solo influiscono dal punto di vista psicologico ma anche sulle condizioni di salute in generale del mio paziente e anche sulle capacità fisiche. Una diagnosi di fibromialgia primaria non è, a mio modo di vedere, associata direttamente a una capacità lavorativa completa in ogni attività professionale, ritengo si debba tenere in considerazione i vari aspetti. Qui determinanti, come detto, sono le problematiche di tipo psichiatrico e quindi la componente ansio-depressiva gioca un ruolo influenzando notevolmente il lato somatico. Ritengo quindi che in questo caso si debba considerare un'incapacità lavorativa anche per quanto riguarda un'attività adatta alle problematiche strutturali dei mio paziente ma che tenga in considerazione le limitazioni determinate dal quadro fibromialgico. In questo senso ritengo che anche in un'attività lavorativa adatta vi è una capacità lavorativa del 80º/o con una riduzione del rendimento del 20% per quanto riguarda un'attività da svolgere sull'arco di un'intera giornata. Questa incapacità lavorativa è determinata dal quadro fibromialgico, dai dolori cronici e dagli altri aspetti inerenti il quadro fibromialgico sopramenzionati. Una parziale sommazione di questa incapacità lavorativa con l'incapacità determinata dal perito medico psichiatra è a mio modo di vedere indicata nell'ambito di una valutazione peritale pluridisciplinare. Si tratta, la mia, di una valutazione diversa rispetto a quella del Dr. med. __________ delle medesime patologie. Questo inerente soprattutto la capacità lavorativa residua in un'attività lavorativa adatta.”
(doc. AI 91)
Dopo aver sottoposto tali documenti al SMR (il quale ha ritenuto che gli stessi non modificavano le precedenti conclusioni), l’amministrazione ha respinto la domanda di prestazioni con la decisione contestata dell’11 aprile 2018 del seguente tenore:
" (…)
Decidiamo pertanto:
Essendo il grado Al inferiore al 40 %, la richiesta di prestazioni e respinta.
Esito degli accertamenti:
abbiamo esaminato la documentazione medico-assicurativa all'incarto, in particolare il rapporto della perizia psichiatrica eseguita il 20 luglio e il 31 agosto 2017.
Risultano i seguenti periodi d'incapacità lavorativa:
nell'abituale attività quale aiuto cuoco:
100% dal 07.12.2015 al 28.08.2016:
80% dal 29.08.2016 e continua (intesa come riduzione del rendimento).
In attività adeguate:
100% dal 07.12.2015 al 28.08.2016;
0% dal 29.08.2016 al 21.09.2016;
20% dal 22.09.2016 e continua.
Sulla base della valutazione medica quantifichiamo il reddito con limitazioni dovute al danno alla salute esigibile, basato sulle attività adeguate all'attuale stato di salute e calcolato secondo i redditi espressi dall'ufficio federale di statistica.
Reddito senza limitazioni
Senza il danno alla salute, nell'abituale attività quale aiuto cuoco, il Signor RI 1 avrebbe potuto conseguire un salario 2016 di CHF 55'560.00 (salario 2015 - fonte: estratto conto individuale - aggiornato al 2016).
Reddito con limitazioni
Nell'abituale attività:
con una capacità lavorativa del 20 %, il Signor RI 1 potrebbe percepire un salario annuo di CHF 11 '112.00
In attività adeguate:
la giurisprudenza imposta dal Tribunale federale indica che sono esclusivamente applicabili i dati salariali nazionali della tabella TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari elaborata dall'Ufficio federale di statistica (STFA 12 ottobre 2006 nella causa S., U 75/03, e del 5 settembre 2006 nella causa P., l 222/04).
Inoltre tali redditi possono subire una riduzione massima dei 25%. Ciò al fine di considerare quei fattori suscettibili di influenzare il guadagno che l'assicurato potrebbe percepire. Ad esempio: le limitazioni addebitabili al danno alla salute, l'età, la nazionalità, il grado di occupazione (cfr. DTF 126 V 75).
Utilizzando i dati della citata tabella, l'assicurato potrebbe conseguire uno stipendio annuo di CHF 67'148.20 (attività semplici e ripetitive, valore mediano).
Partendo dal summenzionato reddito, diminuiamo del 20 % riguardo all'incapacità lavorativa e applichiamo una riduzione del 15 % per attività leggere e per svantaggi salariali derivanti da contingenze particolari; risulta un reddito di CHF 45'660.80.
Per il calcolo del grado d'invalidità utilizziamo il reddito in cui raggiunge il minor discapito economico; nel caso specifico in attività adeguate.
Confronto dei redditi:
Reddito senza limitazioni dovute al danno alla salute CHF 55'560.00
Reddito con limitazioni dovute al danno alla salute CHF 45'660.80
Perdita di guadagno CHF 9'899 20
Grado d’invalidità 18%
I requisiti per il diritto a provvedimenti professionali non sono assolti (art. 17 LAI).
Stiamo valutando un aiuto al collocamento. Riceverà in seguito una comunicazione dal nostro Ufficio (art. 18 LAI).
Osservazioni al progetto del 26 gennaio 2018
Abbiamo ricevuto le vostre osservazioni al progetto summenzionato, in particolare la seguente documentazione medica:
rapporto medico del Dr. med. __________ del 22.02.2018;
rapporto medico del Dr. med. __________ del 04.04.2018.
Tali documenti sono stati sottoposti al vaglio del nostro Servizio Medico Regionale. Dal lato psichiatrico, nel rapporto del Dr. med. __________, i sintomi segnalati non differiscono da quelli indicati nel suo precedente rapporto del 01.11.2016 e anche il trattamento è rimasto invariato.
Il rapporto del Dr. med. __________ conferma la nostra valutazione con un impedimento del 20 % in attività adeguate. Non risulta pertanto una modifica dello stato di salute rispetto alla nostra valutazione. Il nostro progetto è confermato. (…)”
Di fronte al TCA sono state prodotte nuove certificazioni mediche di cui meglio si dirà al consid. 2.6 (doc. F, XIII/1, G1 e G2).
2.5. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.
Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato.
Al riguardo, l’Alta Corte, nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:
" (…) Per il nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008 e - almeno in parte
A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con riferimenti).
(…)" (STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)
Tuttavia, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3). Per quanto riguarda la nuova giurisprudenza in materia di accertamento delle affezioni psichiche si rinvia a quanto già esposto al consid. 2.5, ove peraltro si ribadisca che con sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale.
2.6. Nel caso concreto, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente sia stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione agli atti, non può concordare con la conclusione dell’Ufficio AI, ma ritiene indispensabile che vengano preliminarmente messi in atto ulteriori approfondimenti medico-specialistici, di natura pluridisciplinare, prima di poter esprimere un giudizio in merito al diritto a prestazioni.
In effetti, la documentazione medica agli atti non consente con la necessaria chiarezza di giungere a conclusioni complete sull’effettiva capacità lavorativa del ricorrente, non permettendo di stabilire chiaramente l’evoluzione nel tempo delle ripercussioni sull’idoneità al lavoro delle varie patologie di cui egli soffre, in particolare di quelle psichiatriche e neurologiche.
Se infatti questo TCA, quantomeno sulla base degli atti all’inserto, non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione peritale del __________ del 13 ottobre 2017, le certificazioni mediche prodotte non permettono di escludere con sufficiente tranquillità e contro ogni ragionevole dubbio che la stessa si sia basata su un transitorio miglioramento delle condizioni dell’assicurato o quantomeno che successivamente alla medesima, ma precedentemente alla decisione contestata, si sia verificato un peggioramento. Appare inoltre imprescindibile un accertamento pluridisciplinare che tenga conto delle varie patologie, segnatamente psichiche, reumatologiche e neurologiche di cui soffre il richiedente. Questo per i motivi che seguono.
Dal lato psichiatrico, esprimendosi sulle conclusioni della perizia del __________, con scritto del 22 febbraio 2018 il dr. __________, che segue l’assicurato dal settembre 2016, aveva sottolineato che malgrado un transitorio miglioramento del quadro clinico, come oggettivato dalla perizia, a partire dal mese di dicembre 2017 era subentrato un peggioramento, con un importante ricaduta depressiva di entità medio grave e una conseguente inabilità lavorativa totale (doc. AI 80). Il medesimo psichiatra curante aveva peraltro sottolineato la gravità del quadro clinico già in occasione delle certificazioni del 8 novembre 2016 (doc. AI 25) e del 12 aprile 2017 (doc. AI 58). Nel corso della presente procedura il 12 ottobre 2018 il medesimo psichiatra ha ulteriormente insistito nelle sue conclusioni, segnalando l’avvenuto ricovero dell’interessato per motivi psichiatrici, per oltre un mese nel luglio 2018, e sottolineandone il peggioramento anche neurologico, affermando quanto segue:
" (…) la informo volentieri in merito all'evoluzione, purtroppo sfavorevole, dello stato di salute psichica del signor RI 1.
Rispetto al mio ultimo rapporto medico, vi è stato un marcato peggioramento della sindrome depressiva che ha reso necessario un ulteriore ricovero presso la clinica __________ di __________ dal 5 luglio al 7 agosto 2018
Dal lato somatico, a determinare il crollo psichico, hanno contribuito la recidiva di crisi epilettica con stato post critico prolungato e scompenso broncospastico (14.08.2018) e la sindrome d'apnee del sonno. Queste problematiche destabilizzano ulteriormente il signor RI 1 non consentendogli di beneficiare di un sonno ristoratore e determinando un'esacerbazione della sintomatologia ansiosa in presenza di un forte calo del tono dell'umore con persistente ideazione suicidale passiva. La recente valutazione neuropsicologica, del mese di settembre 2018, evidenzia un netto calo della cognitività globale, un deficit conclamato della memoria anterograda e una riduzione significativa della memoria a breve termine e di lavoro. Emergono inoltre un'accentuazione del rallentamento attentivo, una riduzione del controllo fronto-esecutivo, della flessibilità mentale ed una significativa perturbazione visuo-costruttiva. Dal lato psichiatrico confermo le diagnosi ICD 10 F33.1-2 e F41.1 .
Viene prescritta e assunta la seguente terapia psicofarmacologica:
Topamax 100 mg mattina e sera
Citalopram 20 mg al mattino
Trittico 100 mg per la notte
Dal mese di giugno 2018 il signor RI 1 risulta inabile al lavoro nella misura del 100% per qualsiasi attività. La prognosi quoad valetudinem risulta sfavorevole.” (doc. G1)
Ora, a non averne dubbio tali certificazioni, rese dallo psichiatra che segue regolarmente l’assicurato da alcuni anni, e l’insistenza con la quale egli ha costantemente ribadito la sua valutazione del caso, palesano quantomeno la necessità di ulteriori chiarimenti dal punto di vista psichiatrico. Sia del resto osservato che le considerazioni critiche del dr. __________ successive alla perizia del __________ e riferite alla stessa non sono state nemmeno sottoposte per valutazione ai periti, i quali avevano peraltro basato le loro conclusioni su una valutazione clinica di soli due colloqui della durata complessiva di due ore mezza appena.
L’influenza sulla capacità lavorativa dell’aspetto psichiatrico era del resto a due riprese stata sottolineata anche dal dr. __________, reumatologo, che mentre nel novembre 2016 si era limitato a certificare un’inabilità lavorativa dell’80% (doc. AI 28), con certificati del 12 aprile 2017 e 4 aprile 2018 (doc. AI 56, 90) ha sì confermato la propria conclusione circa l’abilità lavorativa dell’80% in attività adeguate dal profilo reumatologico, ma ha espressamente e chiaramente sottolineato la necessità di valutare approfonditamente le implicazioni della “componente principale, per quanto riguarda l’incapacità lavorativa del paziente”, ossia quella “da riferire a una patologia in ambito psichiatrico”, ma anche di considerare e valutare, nell’ambito di una “valutazione peritale pluridisciplinare”, una “sommazione” dell’inabilità lavorativa causata da motivi psichiatrici, da un lato e da affezioni reumatologiche, dall’altro (valutazione del 4 aprile 2018, doc. AI 90; cfr. anche quella del 12 aprile 2017, doc. AI 58).
La presenza di una rilevante inabilità lavorativa da ascrivere a problemi psichiatrici era del resto stata segnalata anche dalla dr.ssa __________, internista. Nel suo certificato del 10 gennaio 2017, attestata un’inabilità lavorativa del 50% in ogni attività, la curante ha sottolineato la presenza di uno “stato depressivo” e uno “sviluppo di postumi psicologici per cui è seguito dallo psichiatra” e ha descritto gli impedimenti esistenti da ascrivere allo stato depressivo con “stanchezza, apatia nonché attacchi di ansia” (doc. AI 37).
L’esistenza di una problematica psichica non trascurabile presente già in epoca precedente alla resa del provvedimento dell’11 aprile 2018 pare del resto essere confermata anche dal fatto, emerso nel corso della presente procedura, che il ricorrente nel luglio 2018, vale a dire a distanza di poco più di due mesi dalla resa della decisione contestata, ha dovuto venir ricoverato per oltre un mese (dal 5 luglio al 7 agosto 2018), presso la Clinica __________ di __________ per uno scompenso psichiatrico a seguito di un marcato peggioramento della sindrome depressiva (doc. G1).
Ulteriore approfondimento necessita tuttavia anche l’aspetto neurologico. In effetti, le effettive ripercussioni sulla capacità lavorativa delle problematiche neurologiche di cui soffre l’assicurato, fra le quali una sindrome epilettica, non sono state sufficientemente chiarite, e questo malgrado dalle certificazioni del dr. __________ emergessero indicazioni in tal senso.
Innanzitutto già la valutazione neuropsicologica ambulatoriale del 21 agosto 2017, fatta esperire proprio dal dr. __________ al fine di valutare il funzionamento cognitivo in un contesto di disturbi mnemonico-attentivi, aveva rilevato “una discreta riduzione della memoria a breve termine e di lavoro” (…) “fragilità”(…) accompagnata da un importante rallentamento ideo-motorio, con affaticabilità”, con una “difficoltà nel mobilitare le proprie risorse cognitive (scarsa reattività)”, ritenuto altresì che bisognava tener conto della “pesante farmacoterapia e degli aspetti psico-comportamentali di natura ansioso-depressiva (tristezza con frequenti crisi di pianto, apatia e mancanza di stimolo, ecc.)”. Detta valutazione neuropsicologica aveva inoltre evidenziato “una batteria di screening del funzionamento cognitivo generale (MoCA) deficitaria (-4 memoria differita, -1 ripetizione, -1-astrazione)” (rapporto del 25 agosto 2017, doc. AI 68).
Risulta inoltre dagli atti che dal 15 al 24 agosto 2018, e quindi a poca distanza della resa del provvedimento contestato, il ricorrente ha subito un ricovero presso il reparto neurologico dell’ospedale di __________ a causa di una sintomatologia discognitiva innescata dalla recidiva di una crisi epilettica associata ad uno stato postittale prolungato (doc. G2).
Di fronte al TCA sono stati inoltre prodotte tre certificazioni del dr. __________. Nella prima, del 18 aprile 2018, eseguita sulla base di una valutazione neurologica del 29 marzo 2018, vale a dire precedente la decisione impugnata, posta la diagnosi principale di “sindrome epilettica (non caratterizzata)” oltre alle diagnosi secondarie di “Stato ansioso-depressivo trattato, Cefalee sub-quotidiane, Insonnia con riduzione cronica del sonno, Sospetta sindrome d'apnee del sonno, Dorso-lombalgie ricorrenti”, lo specialista si è così espresso:
" (…)
Valutazione
La situazione del signor RI 1 appare complessa con sovrapposizione di diversi disturbi e problematiche che risultano croniche con fluttuazioni riguardanti l'intensità della sintomatologia sia a livello somatico che psichico (vedi quanto riassunto in anamnesi). Nel frattempo ci si rende conto, conformemente a quanto lucidamente riferito dal paziente, di come la situazione economica possa risultare disturbante in questa situazione. Rispetto alle precedenti valutazioni Al (e dell'opinione sul piano psichiatrico della Dr.ssa med. __________), mi permetto di inviare copia di questo scritto al Dr. med. __________ (che conosce il signor RI 1), in merito all'utilità di una ripresa della discussione assicurativa nell'ottica, comunque di un peggioramento sintomatico ricordando che un ricorso sarebbe stato attivato tramite il paziente e RA 1.
A parte questi aspetti (che sembrerebbero i più rilevanti attualmente), tornando al problema epilettico visto che le scariche sincrone che si ritrovano all'attuale EEG e che ricordano un pattern generalizzato d'epilessia (consono con la tipologia di crisi in anamnesi), risultano frequenti, è stato consigliato al paziente di incrementare la profilassi con topiramato somministrato attualmente ad un dosaggio molto
debole (100 mg), in un primo tempo fino a 150 (successivamente se ben tollerato anche a 200 mg/g). Riterrei possibile il fatto che questa attività "infra-clinica" possa interferire su determinati aspetti psicocomportamentali.” (doc. F)
Queste conclusioni sono state sostanzialmente confermate e precisate nelle certificazioni successive (doc. XIII/1 e doc. G2). In particolare sulla base di una valutazione ambulatoriale del 7 settembre 2018, il 18 settembre 2018 il dr. __________ ha esposto:
" (…)
Diagnosi principale
elementi cognitivo-comportamentali
s. epilettica (in terapia farmacologica)
importante comorbidità psichiatrica con stato ansioso-depressivo
(seguita dal profilo medico e con farmacoterapia d'appoggio; Dr. med. __________, __________)
(psichiatria) dal 05.07 al 07.08.2018 (disturbi dell'adattamento)
per recidiva epilettica e scompenso broncospastico
Diagnosi secondarie
Cefalee sub-quotidiane
Insonnia con riduzione cronica del sonno
Sospetta sindrome d'apnee del sonno
Dorso-lombalgie ricorrenti (in cura presso il Dr. med. __________)
(…)
Anamnesi
Il signor RI 1, che seguo periodicamente sin dal 28.06:2017, e reduce della recente complicazione epilettica, riferisce oggi una situazione che viene ampiamente condizionata dalla problematica psichica nel senso per cominciare che, al momento del recente soggiorno psichiatrico, egli aveva praticamente perso il luogo di domicilio (!) in modo che si è resa necessaria, tramite l'intervento degli aiuti/sostegni sociali, l'identificazione di un nuovo appartamento (vedi a margine il nuovo indirizzo). Egli si dichiara soddisfatto di questa nuova sistemazione.
Tra i vari problemi, da menzionare sicuramente un calo dell'umore con tinta depressivo-ansiosa, attacchi di panico (o simile sintomatologia) quali costellazione del disturbo depressivo in modo che il paziente ha perso degli agganci sociali e con la realtà. In che misura abbiano potuto agire in questa delicata situazione anche elementi maggiormente neurologici (con riferimento alla nota s. epilettica e tramite il calo delle competenze cognitive), ciò risulta difficile da stabilire. È probabile che il signor RI 1 non abbia presentato attacchi epilettici importanti e/o ripetuti (e/o stato di male) in questi ultimi giorni dopo il suo rientro il 24.08.2018, eventi maggiori che avrebbero potuto innescare parte del degrado menzionato. Sta di fatto che, attualmente (come era già stato tratteggiato in occasione dei primi incontri a partire dalla scorso giugno 2017), l'intricata problematica del paziente risulta verosimilmente da una plurifattorialità in cui agisce ugualmente la componente neurologica.
(…)
Esame clinico
L'esame orientativamente, non permette di identificare elementi nuovi; assenza di disturbi focalizzati ai nervi cranici e "sulle vie lunghe" data l'assenza di segni di lateralità. Deambulazione normale.
È dal profilo cognitivo che si disegnano alcune difficoltà: il paziente appare leggermente perplesso, più confuso nel resoconto con alcuni disturbi mnemonici riguardanti la WM. Discreti tratti disesecutivi (lieve disinibizione verbale...).
Ricordo che il signor RI 1 è stato riesaminato dal profilo neuropsicologico il 10.09.2018, esame poi comparato al primo eseguito nel 08/2017 (che mi permetto di allegare al presente scritto), indicativo di determinati peggioramenti.
(…)
Valutazione
Il signor RI 1 presenta quindi una situazione intricata che fa intervenire, come accennato, vari elementi. Dimesso dalla Clinica di __________ il 07.08.2018, egli ha dovuto essere ricoverato presso il nostro s. di Medicina interna dal 15 al 24.08.2018 (ero assente in questo periodo) a causa di una sintomatologia discognitiva innescata dalla recidiva di una crisi epilettica associata ad uno stato postittale prolungato. Alla base di questa complicazione è stata sospettato il sotto-dosaggio della terapia Anticomiziale integrando in questa valutazione il risultato dell’EEG che, come si è visto, risultava anomalo (in direzione epilettica) e simile alle precedenti registrazioni, le ultimi effettuate risalenti al 28.06.2017 e 29.03.2018.
L'attuale EEG del 07.09.2018 da parte sua mostra delle anomalie del tutto simili e pertanto (considerando ugualmente tracciati cartacei appartenenti alla vecchia storia del paziente messi da lui a disposizione, effettuati in Italia), si tratta di anomalie verosimilmente strutturali alla base di una forma generalizzata (criptogenica o idiopatica) d'epilessia con possibilità sicuramente di manifestazioni ripetute e frequenti. Apparentemente, da quando la terapia (con topiramato) è stata aggiustata alla dose di 75 mg x 2, la situazione recente ha avuto tendenza a migliorare. Il signor RI 1 nel contempo, come si è potuto osservare, presenta dei disturbi cognitivo comportamentali che, seppur moderati, lo fragilizzano all'interfaccia con la realtà sociale (e professionale, ex impiegato nel settore della ristorazione).
Direi che il problema comiziale interviene su questi disturbi in termini di probabilità (a lato ovviamente della comorbidità psichiatrica che complica la lettura dell'esame neuropsicologico).
(…).
Ritengo che la situazione del signor RI 1, come più volte indicato, è complessa e richiederebbe un approfondimento/riflessione in merito alle varie componenti della sintomatologia da lui espressa. Dal profilo neurologico gli attuali disturbi sono rilevanti e hanno un impatto (che rimane da quantificare) sulla capacità lavorativa residua, soprattutto per motivi cognitivi e legati all'imprevedibilità delle recidive comiziali. In tal senso rispetto ai miei precedenti scritti (vedi anche quanto riportato nel rapporto della spett. Assicurazione Al, Avv. __________), il decorso recente è illuminante riguardo ad una componente neurologica (cognitivo-comportamentale) in peggioramento. Sarebbe utile a mio modo di vedere una perizia SAM prima di qualsiasi decisione in merito al grado d'incapacità del paziente.” (doc. G2).
Ora, da tale documentazione emerge che l’assicurato è portatore di una sindrome epilettica a carattere inizialmente subclinico che tuttavia ha portato nel tempo a delle evidenti ripercussioni sulle capacità cognitive. Se è vero che la certificazione del neurologo è datata 18 settembre 2018 ed è quindi successiva alla decisione impugnata, quanto attestato si riferisce chiaramente anche alla situazione precedente alla stessa. Nella stessa il dr. __________ ha in effetti espressamente fatto riferimento ad una situazione che era già stata tratteggiata in occasione dei primi incontri a partire dal giugno 2017, e meglio ad una “intricata problematica del paziente” che “risulta verosimilmente da una plurifattorialità in cui agisce ugualmente la componente neurologica”. Lo stesso neurologo sottolinea di aver più volte indicato che la situazione del paziente era da considerare “complessa” e necessitante “un approfondimento/riflessione in merito alle varie componenti della sintomatologia da lui espressa”. Del resto il dr. __________ riferisce di limitazioni rilevanti sulla capacità lavorativa derivanti dalle problematiche neurologiche “soprattutto per motivi cognitivi e legati all'imprevedibilità delle recidive comiziali” (doc. G2). Problemi cognitivi che, lo si ricorda, erano già stati evidenziati in precedenza dallo specialista, il quale proprio a questo scopo aveva fatto eseguire la menzionata valutazione neuropsicologica del 25 agosto 2017 (doc. AI 70), vale a dire ampiamente precedente alla decisione impugnata. Da tale valutazione, come detto, emergevano problemi cognitivi, con scarsa reattività e altre difficoltà (cfr. doc. AI 68 e in esteso al consid. 2.4).
Quanto infine concluso dal neurologo – “In tal senso rispetto ai miei precedenti scritti (vedi anche quanto riportato nel rapporto della spett. Assicurazione Al, Avv. __________), il decorso recente è illuminante riguardo ad una componente neurologica (cognitivo-comportamentale) in peggioramento. Sarebbe utile a mio modo di vedere una perizia SAM prima di qualsiasi decisione in merito al grado d'incapacità del paziente”, cfr. doc. G2) – conferma ulteriormente la necessità di una valutazione pluridisciplinare al fine di chiarire le effettive condizioni di salute e le relative ripercussioni invalidanti.
Ne discende che, tutto ben considerato, le conclusioni tratte nella decisione contestata circa il grado di inabilità lavorativa in attività adeguate parrebbero quantomeno poter essere messe in forse dalle certificazioni mediche prodotte dal ricorrente, che sembrano attestare una diversa situazione valetudinaria rispettivamente un diverso quadro invalidante della stessa. A questo stadio della causa non è in effetti possibile escludere che all’epoca della valutazione effettuata dal __________ l’assicurato si trovasse in un periodo di transitorio miglioramento delle condizioni o quantomeno che successivamente alla medesima, ma verosimilmente prima della resa della decisione contestata (ribadito che per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento del provvedimento contestato; DTF 132 V 220 consid. 3.1.1, 130 V 138 consid. 2), si sia verificato un peggioramento della situazione valetudinaria. I documenti agli atti indicano inoltre la necessità di effettuare una valutazione pluridisciplinare che tenga conto di tutti i vari aspetti patologici.
In effetti, come detto, malgrado quanto attestato dal dr. __________ già con scritto 12 aprile 2017 e nonostante le osservazioni del dr. __________ del 12 aprile 2017 che indicava un’inabilità del 20% in attività adeguate per motivi reumatologici, ma sottolineava in sostanza la necessità di valutare il quadro psichiatrico e una eventuale sommazione delle rispettive inabilità (doc. AI 56), e nonostante la valutazione neuropsicologica del 25 agosto 2017 indiziasse la presenza di taluni non indifferenti deficit cognitivi e altri problemi neurologici (doc. AI 68), il medico SMR dr. __________, generalista, e quindi non specialista in psichiatria o neurologia, nel rapporto finale del 23 ottobre 2017 si è limitato ad aderire alle conclusioni della perizia __________ senza effettuare alcun ulteriore chiarimento, dando così avvio alla resa del progetto di decisione del 26 gennaio 2018 che ha paventato il rifiuto delle prestazioni (doc. AI 77).
Malgrado poi, contestualmente alle osservazioni a tale progetto il richiedente avesse ribadito la gravità delle sue condizioni - sulla base segnatamente nel menzionato certificato del 22 febbraio 2018 del dr. __________ che sottolineava la transitorietà di un miglioramento delle condizioni dell’assicurato, subito seguito, dal dicembre 2017, da un peggioramento (doc. AI 80) e la certificazione del dr. __________ del 4 aprile 2018 che suggeriva nuovamente la possibile sommabilità dell’inabilità lavorativa originata dalle principali problematiche psichiatriche con quella attribuibile alle patologie reumatologiche (doc. AI 88) - nuovamente interpellato, il SMR il 10 aprile 2018 ha ribadito che tale certificazioni non permettevano di mettere in forse le conclusioni del progetto di decisione (doc. AI 88).
Solo alla luce della documentazione prodotta in questa sede, e in particolare le certificazioni del dr. __________ del 12 ottobre 2018, e del dr. __________ del 18 settembre 2018 (doc. G1, G2), il medico SMR, nell’Annotazione del 5 novembre 2018, ha concluso che “in considerazione dell’attuale documentazione concludo per una IL 100% da 6.2018 con indicazione ad una valutazione peritale in ambito pluridisciplinare” (doc. XVII).
A mente di questo Tribunale, tale conclusione può essere condivisa solo parzialmente e meglio nel senso che ha finalmente attestato la necessità di effettuare un accertamento pluridisciplinare. Per quanto riguarda invece l’evoluzione e l’esatta graduazione dell’inabilità lavorativa nel corso del tempo questo Tribunale ritiene invece che sarà compito di determinarli proprio dell’accertamento pluridisciplinare che verrà effettuato.
Alla luce di quanto esposto, il TCA ritiene quindi indispensabile che vengano esperiti accertamenti ulteriori in ambito sia psichiatrico che neurologico/reumatologico, che valutino attentamente l’insieme delle patologie, la loro evoluzione nel tempo e la ripercussione delle stesse sulla capacità lavorativa del ricorrente.
2.7. Quanto alla valutazione economica, un esame della stessa appare prematuro visto che l’evoluzione della capacità lavorativa deve ancora essere compiutamente acclarata. Alla luce del rinvio della causa non occorre pertanto pronunciarsi sul calcolo del grado d’invalidità che peraltro è rimasto in quanto tale incontestato.
2.8. Quanto al rinvio degli atti all’amministrazione va rilevato che nella STF 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Il TCA in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).
Nel caso concreto, stante l’evidente necessità, desumibile dall’incarto AI, di completare gli accertamenti, la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché proceda a tutti gli accertamenti più opportuni finalizzati ad una nuova e completa valutazione pluridisciplinare nel senso sopra indicato in merito alle affezioni psichiatriche, neurologiche e reumatologiche di cui è portatore il ricorrente. In esito a tali accertamenti, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurato.
2.9. Secondo l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà pure al ricorrente, patrocinato in causa, fr. 1'500 di ripetibili (IVA inclusa; art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione dell’11 aprile 2018 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato ai considerandi 2.6 e 2.8.
Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà al ricorrente fr. 1’500.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti