Raccomandata

Incarto n. 32.2018.108

DC/sc

Lugano 28 maggio 2019

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 giugno 2018 di

RI 1 rappr. da: RA 1 rappr. da: RA 2

contro

la decisione del 5 giugno 2018 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. Con decisione del 5 giugno 2018 l’Ufficio assicurazione invalidità (in seguito: UAI) ha rifiutato di accordare ad RI 1, nata il __________ 2010, le prestazioni sanitarie ai sensi dell’art. 13 LAI per l’infermità congenita segnalata nel “Rapporto medico” (cfr. doc. B), argomentando:

" (…)

Possiamo riconoscere l’infermità congenita N. 404 se prima del compimento del nono anno di età sono diagnosticati e curati i disturbi seguenti:

• del comportamento;

• delle pulsioni;

• della percezione (disturbi percettivi e cognitivi);

• della concentrazione;

• della facoltà di prestare attenzione.

Oltre a ciò i disturbi del comportamento devono essere curati come tali prima del 9. Anno di età.

Dalla documentazione medica acquisita all’incarto, i disturbi della percezione risultano assenti.

Non sono pertanto assolte tutte le condizioni per il riconoscimento dell’infermità congenita.” (Doc. A)

1.2. Contro questa decisione la madre dell’assicurata (cfr. doc. II) ha fatto inoltrare un ricorso dal Servizio medico-psicologico di __________. I dottori __________ e __________ si sono così espressi:

" Con la presente vorremmo inoltrare un ricorso contro la decisione di rifiuto di garanzia per provvedimenti sanitari da parte dell'Assicurazione Invalidità, in data 5 giugno 2018, concernente la situazione di RI 1. Precisamente attraverso questa decisione viene rifiutato il riconoscimento dell'infermità congenita N. 404, da noi posta come diagnosi attraverso l'osservazione clinica, sia individuale che gruppale.

Attualmente RI 1 beneficia di una presa a carico presso il Centro Psico-Educativo (CPE) di __________, iniziata in settembre 2017, in seguito alla quale ha presentato un'evidente miglioramento dei disturbi comportamentali, osservati sia al domicilio, a scuola che al CPE.

Nella documentazione inviata all'Assicurazione Invalidità nel febbraio 2018, abbiamo riportato le osservazioni riguardante il comportamento, le pulsioni, le capacità di concentrazione, le facoltà di prestare attenzione e i disturbi della percezione.

Concernente l'ultimo punto menzionato, su cui l'Al argomenta la validità del loro rifiuto, abbiamo riferito l’“assenza di evidenti disturbi della percezione", intendendo, nel contesto dell'osservazione psichiatrica, l'assenza di dispercezioni tipo allucinazioni, appartenenti prevalentemente alla sfera psicotica. Tuttavia, considerando in un senso più ampio il termine "disturbo della percezione", come nell'ottica della valutazione degli operatori Al, RI 1 presenta un disturbo psico-sensoriale a livello genitale, con conseguenze comportamentali evidenti, che la portano ad un'autostimolazione genitale ripetitiva e non adeguata ai contesti sociali (ad esempio in classe o in attività di gruppo) e potenzialmente non strutturante per l'elaborazione del suo vissuto emotivo. Tale comportamento sarebbe dunque da considerare come un evidente disturbo della percezione inteso secondo i criteri della valutazione dell'Assicurazione invalidità.

In conclusione i disturbi presentati dalla bambina sopracitata rientrano a nostro avviso in un quadro d'infermità congenita N. 404, per i quali dovrebbe essere riconosciuta.” (Doc. I)

1.3. Nella sua risposta del 26 luglio 2018 l’UAI, richiamata la presa di posizione del medico SMR, propone di respingere il ricorso (cfr. doc. V/1).

1.4. In uno scritto del 14 agosto 2018 i dottori __________ e __________ hanno formulato le seguenti osservazioni:

" (…) Le argomentazioni riportate nella risposta di causa risultano molto chiare.

Specificatamente i criteri, che definiscono la presenza di disturbi della percezione, esplicitano la necessità di presenza di disturbi somatici, che potenzialmente influenzino in maniera disfunzionale e patologica determinate funzioni esecutive ed espressive. Fatto presente questo punto è doveroso riconoscere la nostra erronea interpretazione del criterio diagnostico, affermando, come descritto nel primo rapporto inviato all’Ufficio AI, che RI 1 non presenta verosimili disturbi della percezione.

Nel contesto dell’analisi e della revisione diagnostica confermiamo dunque l’inesattezza nel conferire l’infermità congenita 404 alla paziente sopracitata, secondo i criteri della Guida all’IC 404 CPSI. Tuttavia, per quanto emerge dalla nostra presa a carico, RI 1 soffre di severi disturbi psichici dalla piccola infanzia, con impatto significativo nella qualità dei comportamenti, delle relazioni, degli affetti, della motricità e del linguaggio, per cui il riconoscimento di una patologia, come la necessità delle prese a carico indicate su criteri clinici, dovrebbero essere rivedute e riconosciute.

Chiediamo dunque la possibilità di poter riformulare la domanda di provvedimenti sanitari concernente la situazione di RI 1, attraverso una revisione dei contenti diagnostici, e ripresentarla presso i servizi dell’AI.” (Doc. VII)

1.5. Il 4 settembre 2018 l’UAI ha rilevato:

" (…) si prende atto della richiesta della ricorrente e si ritiene quindi di dover insistere nel chiedere la reiezione del ricorso per quanto concerne la domanda di riconoscimento di provvedimenti sanitari concernenti l’OIC 404.” (Doc. IX)

considerato in diritto

2.1. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’assicurata il diritto alle prestazioni sanitarie in quanto non siamo in presenza di un’infermità congenita secondo il n. 404 dell’OIC.

2.2. Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).

Il Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo uso della delega di competenze di cui sopra, il Consiglio federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Esso dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 pag. 173 consid. 2b con riferimenti).

Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.

Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).

Oggetto del diritto ai provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in questione.

Il diritto ai provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 LAI si estende quindi pure al trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.

Tra l'infermità congenita e il danno alla salute secondario – direttamente o indirettamente causato da quest'ultima – deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41).

Secondo la costante giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che secondo il parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC (DTF 100 V 108 consid. 2 in fine; Valterio, Droit et pratique de l’assurance-invalidité, Losanna 1995, pag. 121).

2.3. L’Ordinanza sulle infermità congenite al capitolo XVI “Malattie mentali e gravi ritardi dello sviluppo” prevede quanto segue:

" 401. …

402. …

403. Oligofrenia congenita (solo per la cura del comportamento eretistico o apatico)

404. Turbe cerebrali congenite con conseguenza preponderante di sintomi psichici e conoscitivi nei soggetti d’intelligenza normale, per quanto esse siano state diagnosticate e curate come tali prima del compimento del nono anno di età (sindrome psico-organica, sindrome psichica dovuta a una lesione diffusa o localizzata del cervello e sindrome psico-organica congenita infantile) l’oligofrenia congenita è classificata esclusivamente al N. 403.

405. Disturbi dello spettro dell’autismo, per quanto i lori sintomi si siano manifestati prima del compimento del quinto anno di età.

406. Psicosi primarie infantili, per quanto i loro sintomi si siano manifestati prima del compimento del quinto anno di età.”

La Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI) edita dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), a proposito dell’infermità che figura alla cifra 404 specifica in particolare che:

" 404.5 Se al compimento dei nove anni solo alcuni dei sintomi

3/12 menzionati nel titolo sono attestati dal punto di vista medico, le condizioni del N. 404 OIC non sono soddisfatte. In questi casi bisogna verificare accuratamente dal punto di vista medico che i criteri richiesti siano rispettati conformemente alla «Guida all’IC 404» (v. Allegato 7). L’ufficio AI decide se ricorrere eventualmente ad altri periti (esterni).”

La Guida all’IC 404 (Allegato 7 alla CPSI) nella sua Parte speciale prevede che:

" 2. Parte speciale

2.1 Criteri di riconoscimento

Conformemente al N. 404.5 CPSI, le condizioni per il riconoscimento dell’IC 404 sono considerate adempiute se prima del compimento dei nove anni si riscontrano almeno i disturbi seguenti: disturbi del comportamento (ossia un danno patologico dell’affettività o della capacità di socializzare), disturbi della regolazione emozionale basale, della percezione (disturbi percettivi, cognitivi o sensoriali), della capacità di concentrazione e della capacità di memorizzare. Questi sintomi devono essere rilevati cumulativamente. Tuttavia non è necessario che si riscontrino contemporaneamente, ma possono anche, a seconda delle circostanze, apparire in tempi diversi. Se al compimento dei nove anni sono attestati solo alcuni di questi sintomi, le condizioni di cui al N. 404 OIC non sono adempiute. I SMR devono verificare in modo critico e rigoroso che i criteri richiesti siano rispettati e comprovati in modo chiaro ricorrendo, se necessario, ad esperti esterni.

2.1.1 Disturbi del comportamento

I disturbi del comportamento, ossia chiari disturbi dell’affettività e/o della capacità di socializzare, vanno distinti dalle conseguenze dei disturbi della regolazione emozionale basale. Nei rapporti medici vengono sovente indicati quali disturbi del comportamento sintomi dei disturbi della concentrazione o della regolazione emozionale basale; tuttavia, questi ultimi non adempiono le condizioni poste per l’accertamento di «disturbi dell’affettività o della capacità di socializzare». L’attività fisica ridotta o potenziata, l’impulsività, la disattenzione e la distraibilità sono disturbi dell’attività e dell’attenzione, e non disturbi dell’affettività e della capacità di socializzare. Nella letteratura specializzata la nozione di affettività è utilizzata talvolta come sinonimo di altri concetti per i quali non vi è una definizione unitaria, quali i sentimenti, le emozioni, gli stati d’animo o l’umore, talvolta come qualcosa di diverso. Secondo L. Ciompi, un affetto è una disposizione d’animo psicofisica globale di qualità, durata e consapevolezza variabili provocata da stimoli interni ed esterni. Nel caso dei bambini con un’IC 404 OIC, a livello patologico l’affettività e la capacità di socializzare dipendono da un lato da fattori organici (sistema nervoso centrale), dall’altro, da reazioni inadeguate (proprie o provenienti dalla famiglia o dall’ambiente) ai deficit del bambino e dalla conseguente inadeguatezza delle strategie di comportamento adottate in relazione al disturbo. Non si tratta di disturbi affettivi secondo l’ICD-10 (decima revisione della classificazione ICD), bensì di danni patologici dell’affettività e della capacità di socializzare descritti che rientrano nelle seguenti definizioni:

Disturbi dello stato d’animo e dell’affettività: stato depressivo-tristezza, irritabilità-disforia, mancanza di fiducia in sé stessi, rassegnazione-disperazione, sensi di colpa-autoaccusa, carenza di affettività, assenza d’interessi-apatia, labilità, irrequietezza interiore-agitazione, eccesso di autostima-euforia.

Disturbi della capacità di socializzare: eccesso di conformismo, timidezza-insicurezza, ritiro sociale-isolamento, reticenza-mutismo, ostentazione, incapacità di tenere le distanze-disinibizione, carenza di empatia, mancanza di reciprocità sociale e di comunicazione.

Anche i comportamenti seguenti, in quanto comportamenti oppositivi o antisociali, adempiono i criteri richiesti: dominazione, comportamento di opposizione o rifiuto, aggressività verbale, aggressività fisica, mentire-ingannare, rubare, scappare, marinare la scuola, distruggere la proprietà, appiccare il fuoco.

Il disturbo dell’affettività e della capacità di socializzare va valutato ponendo domande mirate e osservando il comportamento. Bisogna valutare i reperti medici e i sintomi riscontrabili durante l’esame e, a prescindere da questo, stimare le dimensioni che questi sintomi possono assumere nei diversi contesti (famiglia, scuola, gruppo di coetanei).

2.1.2 Disturbi della regolazione emozionale basale

La neuropsicologia definisce oggi la regolazione emozionale basale come una parte delle funzioni esecutive associate all’azione. Può in parte essere riscontrato anche mediante test psicologici. Anche se definito nel contesto giuridico-assicurativo va inteso come impulso generale all’azione e principio d’attivazione tonico sopramodale del bambino. I disturbi della regolazione emozionale basale possono apparire sotto forma di eccesso o carenza (ad es. il bambino deve essere sollecitato); sono riscontrabili clinicamente o possono risultare dall’anamnesi. In caso di iperattività emotiva, la persona, oltre alla tipica psicomotricità, lavora velocemente, fa numerosi errori, parla velocemente, ha un livello di attività molto elevato, trasgredisce sovente i limiti e prova in generale difficoltà a rispettarli. In caso di carenza dell’attivazione emozionale, invece, la persona lavora molto lentamente, prova difficoltà ad iniziare il lavoro o, se svolge un’attività indipendente, tende ad arenarsi. Poiché nella situazione testistica questo è riscontrabile soltanto in modo limitato, per poter stabilire una diagnosi non si può fare a meno delle valutazioni dei genitori e degli insegnanti.

2.1.3 Disturbi della percezione

Questi disturbi consistono principalmente in deficit comprovati della percezione visiva o uditiva (i deficit della percezione uditiva possono causare disturbi dello sviluppo del linguaggio). Un disturbo della percezione è dato in caso di determinate disfunzioni della percezione visiva o uditiva. In questi casi si deve richiedere un accertamento chiaramente definito e particolareggiato eseguito con tecniche di accertamento standardizzate. Vista l’importanza di questo settore per le misure di promozione pedagogiche, le procedure adeguate sono molte.

Non è sempre facile distinguere disturbi specifici della percezione uditiva da disturbi della capacità di memorizzare. Sulla base di un’analisi qualitativa degli errori (ad es. sillabe sbagliate, distinzione non chiara delle parole nella frase, anche nello scrivere un testo dettato, ordine delle parole sbagliato) si deve inoltre distinguere la difficoltà nella differenziazione dei suoni dalla difficoltà nel percepirne correttamente la successione. Per valutare la capacità di memorizzazione linguistico-acustica sono quindi presi in considerazione diversi test, quali ad esempio il test di Mottier, memoria di cifre (nell’ordine udito e in senso inverso), liste di parole e altri ancora: si tratta di descrivere anomalie qualitative quali disturbi della differenziazione che lasciano presumere una percezione acustica ridotta. Al riguardo l’osservazione clinica e l’anamnesi possono essere d’aiuto.

Per il test di Mottier, ad esempio, da un risultato soltanto quantitativamente inferiore alla media non si deve senz’altro desumere un disturbo della differenziazione, in quanto questo risultato può essere spiegato benissimo anche da difficoltà di memorizzazione. In questo caso bisogna eseguire ulteriori accertamenti che comprovino i disturbi della percezione uditiva, ad esempio con la differenziazione dei suoni nella procedura di scelta secondo Monroe (test di distinzione delle parole) o con l’elenco di binomi secondo Nickisch.

Moltissimi test permettono di rilevare disturbi della percezione visiva: molti test d’intelligenza comprendono appositi subtest (completamento di figure, disegno con i cubi, ricostruzione di oggetti, riconoscimento di forme, finestra magica, triangoli). Inoltre, con molti procedimenti provenienti dal settore della ricostruzione visiva, quali la figura complessa di Rey o il DTVP (developmental test of visual perception) si possono esaminare la distinzione tra forma e sfondo, la costanza della forma, la posizione nello spazio, le relazioni nello spazio e la percezione della forma a livello analitico e sintetico. È sempre importante distinguere tra disturbi della percezione e difficoltà nella riproduzione.

Sebbene le disfunzioni della percezione propriocettiva e tattile siano più difficili da individuare, non vanno sottovalutate, in quanto sono importanti per le funzioni esecutive ed espressive. La grafestesia comprende la sensibilità tattile, la localizzazione del contatto, la capacità di percepire la direzione seguita da uno stimolo tattile e l’integrazione in un modello di rappresentazione. La stereognosia è un processo complesso del sentire la forma degli oggetti che comprende importanti elementi esecutivi e di espressione neuromotoria ma, da solo, non è adatto a comprovare chiaramente disturbi della percezione. Anche la percezione propriocettiva (ossia la capacità di percepire il proprio corpo e i suoi movimenti) può essere alterata e compromettere lo sviluppo del bambino. Tuttavia, con test standardizzati si possono difficilmente diagnosticare disturbi della grafestesia, della stereognosia e della percezione propriocettiva e sovente da difficoltà neuromotorie si desumono erroneamente problemi di percezione. In questi casi è importante valutare se sia plausibile un nesso tra questa disfunzione e il danno funzionale del bambino a scuola e nella vita quotidiana. Pertanto, i disturbi della percezione non dovrebbero essere comprovati unicamente con anomalie riscontrate in questi ambiti.

Riassumendo si osserva che sovente i disturbi della percezione, ossia disfunzioni percettive parziali, sono spesso del tutto comprovabili. Questo significa però anche che in mancanza di questi disturbi non è possibile riconoscere un’IC 404 e si può rinunciare ad esaminare gli altri criteri (nel quadro del riconoscimento AI).

2.1.4 Disturbi della concentrazione

In linea generale la concentrazione è definita come la capacità di focalizzare l’attenzione in una direzione particolare. Con questa nozione s’intendono il riconoscimento dello stimolo, la focalizzazione nel senso di attenzione selettiva, il mantenimento dell’attenzione quale concentrazione e lo spostamento dell’attenzione o il fatto di evitarne lo spostamento inadeguato, ovvero la distraibilità.

Per valutare questi disturbi sono disponibili diversi test, p. es. test differenziali in entrambe le versioni standardizzate adeguate all’età: nella Svizzera tedesca, DL-KG (differentieller Leistungstest zur Erfassung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit im Grundschlalter) e DL-KE (differentieller Leistungstest zur Erfassung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit der Eingagnsstufe der Grundschule), TAP (Testbetterie zur Aufmerksamkeitsprüfung) e Ki-TAP (Testbetterie zur Aufmerksamkeitsprüfung für Kinder) (serie di test per valutare l’attenzione), TEACH (test of every day life attention for children) e KT 3 – 4 (Konzentrationstest für Dritt- und Viertklassen), mentre il d 2 (Aufmerksamkeitsbelastungstest) non è assolutamente adatto per i bambini in tenera età a causa della complicata discriminazione dei segni e della breve durata del test.

Il gruppo dei subtest «non distraibilità» del test d’intelligenza HAWIK-IV («Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV», in uso nella Svizzera tedesca) valuta indirettamente i disturbi dell’attenzione.

Se l’oggetto dell’esame è la distraibilità, taluni bambini danno buoni risultati nei test ben strutturati e sovente anche molto limitati nel tempo (in particolare nei test al computer, dove nella maggior parte dei casi la reazione a uno stimolo è diretta). In questi casi è molto importante interpellare i genitori e gli insegnanti, in quanto per loro natura i disturbi dell’attenzione compaiono piuttosto quando il bambino vive in un contesto di gruppo, gli vengono chieste determinate prestazioni ed è soggetto a numerosi stimoli.

2.1.5 Disturbi della capacità di memorizzare

Nella maggior parte dei casi i disturbi della capacità di memorizzare sono definiti come un danno alla memoria a breve termine. Moltissimi test valutano la memoria acustica a breve termine (ad es. memoria di cifre, liste di parole, istruzioni, sillabe di Mottier). Per la memoria visiva sono disponibili test di riconoscimento di visi o di apprendimento visivo (Rey visual learning o DCS [Diagnostikum für Cerebralschädigung]), nei quali vanno ricostruite con delle bacchette immagini complicate). Molti test permettono quindi di valutare la memoria a breve termine. Anche per la capacità di apprendimento sono disponibili diversi test (DCS e VLMT [verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest] ossia test di apprendimento visivo e di capacità di memorizzare), alcuni dei quali (la figura complessa di Rey o la wechsler memory scale) consentono di valutare anche la memoria a lungo termine.

2.1.6 Intelligenza

Una delle condizioni per riconoscere una problematica quale l’IC 404 è un’intelligenza normale, che può essere valutata con molti procedimenti (K-ABC, HAWIK IV, ids [Intelligence and developmental scales] ecc.).

Al riguardo vi sono diverse interpretazioni: secondo una decisione del Tribunale federale, l’"intelligenza normale" va fino al limite del lieve ritardo mentale, ossia fino a un QI di 70. Un fallimento in determinati ambiti spiegherebbe il valore basso ottenuto. In ogni caso deve essere appurato che i disturbi della percezione e della capacità di memorizzare siano disfunzioni specifiche. Per un livello di prestazioni sistematicamente basso vi saranno prestazioni inferiori alla media anche nella percezione e nella capacità di memorizzare o in ambiti diversi da quelli summenzionati. In questi casi, queste non devono essere indicate come deficit specifico, ma corrispondono al livello di prestazioni generale del bambino in questione. È quindi riscontrabile un disturbo generale dell’apprendimento o un ritardo mentale (ICD-10 F7; «ritardo mentale»), e non un disturbo specifico dell’attenzione connesso con diverse disfunzioni parziali. In questi casi il criterio dell’intelligenza normale non è adempiuto e un’IC 404 non può essere riconosciuta.

2.2 Diagnosi differenziale

Per l’IC 404 si tratta in sostanza di una diagnosi di esclusione. Per prima cosa deve essere escluso un danno acquisito durante la prima infanzia che potrebbe essere la causa di una sindrome psicoorganica (trauma cranico, encefalite). Inoltre una molteplicità di disturbi psichiatrici infantili acquisiti o reattivi può cagionare sintomi dell’ADHD; ne fanno parte l’abbandono in tenera età, il maltrattamento, disturbi relazionali, pretese eccessive a livello emozionale e/o psichico in caso di situazioni sociali opprimenti, pretese eccessive a livello cognitivo in caso di ridotta capacità intellettiva generale o la scarsa sollecitazione nel caso dei bambini particolarmente dotati. Vi sono anche determinati o gravi disturbi dello sviluppo che cagionano sintomi simili. Se si sospetta un disturbo psichiatrico infantile, bisogna ricorrere a un medico specialista. Possono esservi comorbidità in relazione all’IC 404, che però non possono costituire la causa principale dei sintomi.

Nei rapporti medici è quindi molto importante dimostrare plausibilmente - mediante un’anamnesi esatta, una chiara descrizione dei reperti, i riscontri di test psicologici (intelligenza) e considerazioni concernenti la diagnosi differenziale - l’assenza di eziologie acquisite rilevanti, di modo che per il medico del SMR sia chiara l’esistenza di un’infermità congenita.

Nel rapporto medico bisogna dimostrare plausibilmente quanto segue:

1. I criteri dell’AD(H)D (secondo il DSM-IV / ICD 10, compresa la durata dei sintomi) sono rispettati. Le funzioni esecutive concernenti i criteri ai sensi del N. 404.5 CPSI (impulso e capacità di concentrazione) sono quindi adempiute.

2. I sintomi (secondo il DSM-IV / ICD 10) sono presenti in diversi ambiti della vita.

3. Rilevanti disfunzioni parziali delle funzioni percettive (disturbi della percezione e della capacità di memorizzare; N. 404.5 CPSI) devono essere documentate mediante un esame del bambino (test psicologici).

4. Si riscontra un disturbo del comportamento, ossia dell’affettività e/o della capacità di socializzare.

5. Con una diagnosi differenziale si può escludere che altri disturbi psichiatrici infantili costituiscano le cause eziologiche principali della patologia in questione.

2.3 Strumenti diagnostici

Spetta a chi esegue l’esame scegliere procedimenti adatti (diversi a seconda della lingua) per rispondere alle domande che gli sono state poste e operare secondo le regole dell’arte. I molteplici test menzionati nel presente manuale vanno quindi considerati come esempi e non costituiscono un elenco esaustivo dei procedimenti riconosciuti. Va da sé che i procedimenti dovrebbero essere standardizzati e convalidati secondo i criteri in uso per gli strumenti psicometrici.

Alcuni pediatri ritengono che anche altri strumenti di esame siano adatti per eseguire procedimenti di screening. Tuttavia, per diverse considerazioni metodologiche i medici specialisti e i medici assicurativi dei SMR pur accettandoli quali esami clinici orientativi, concordano con i responsabili dei SMR nel ritenere che, da soli, questi procedimenti (non standardizzati e non convalidati) non permettono di documentare con sufficiente sicurezza i criteri di riconoscimento secondo il N. 404.5 CPSI. Se, secondo la valutazione del SMR, i reperti non adempiono in modo sufficiente i criteri di riconoscimento ai sensi del N. 404.5 CPSI, di regola la richiesta non viene respinta, ma si chiede al richiedente di comprovare in modo plausibile, più approfondito e preciso i punti documentati in modo insufficiente e di completarli con altri risultati di test neuropsicologici. Il SMR può esigere e/o ordinare l’attuazione di questi ulteriori accertamenti.”

2.4. Le direttive amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019 consid. 6.1.1; STF 8C_688/2011 del 13 febbraio 2012 consid. 3.2.1; DTF 138 V 50 consid. 4.1 pag. 54; DTF 137 V 434 consid. 4.2 pag. 438; DTF 133 V 169 consid. 10.1 pag. 181).

Quest’ultimo deve tenerne conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili giustificata nel caso di specie (cfr. STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019 consid. 6.1.1; DTF 142 V 442 consid. 5.2 pag. 445 seg.; DTF 140 V 314 consid. 3.3 pag. 317; DTF 138 V 50 consid. 4.1; DTF 133 V 587 consid. 6.1 pag. 591; DTF 133 V 257 consid. 3.2 pag. 258 seg.; DTF 132 V 125 consid. 4.4; DTF 132 V 203 consid. 5.1.2; DTF 131 V 286 consid. 5.1.; DTF 131 V 45 consid. 2.3; DTF 130 V 229 consid. 2.1.; DTF 127 V 57 consid. 3a; STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377, consid. 1c, pag. 379 e riferimenti; SVR 1997 ALV Nr. 83 consid. 3d, pag. 252, ALV Nr. 86 consid. 2c, pag. 262, ALV Nr. 88 consid. 3c, pag. 267-268 = DLA 1998 N. 24, consid. 3c, pag. 127 e ALV Nr. 98 consid. 4a, pag. 300).

Il giudice deve, invece, scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (cfr. DTF 130 V 229 consid. 2.1.; STFA H 183/00 dell'8 maggio 2001; DTF 126 V 68 consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate; SVR 1997 ALV Nr. 86, consid. 2c, pag. 262, SVR 1997 ALV Nr. 88, consid. 3c, pag. 267-268 = DLA 1998 N. 24, consid. 3c, pag. 127, SVR 1997 ALV Nr. 98, consid. 4a, pag. 300; DTF 120 V 163 consid. 4b, DTF 119 V 65 consid. 5a; RCC 1992 pag. 514, RCC 1992 pag. 220 consid. 16; DLA 1992 N. 5, consid. 3b, pag. 91; DTF 117 V 284 consid. 4c, DTF 116 V 19 consid. 3c, DTF 114 V 16 consid. 1, DTF 112 V 233 consid. 2a, DTF 110 V 267 consid. 1a, DTF 109 V 4 consid. 3a; vedi inoltre Bois, "Procédures applicables aux requérants d'asile" in RSJ 1988 pag. 77ss; Duc-Greber: "La portée de l'art. 4 de la Constitution fédérale en droit de la sécurité sociale" in RDS 1992 II pag. 527; Cattaneo, "Les mesures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage", Ed. Helbing & Lichtenhahn, Basilea e Francoforte sul Meno 1992, pag. 296-297).

Secondo la giurisprudenza, infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte limitazioni ad una pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze (DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).

In una sentenza 2C_105/2009 del 18 settembre 2009, l'Alta Corte, a proposito delle direttive, ha ricordato che:

" Simili atti servono a favorire un'applicazione uniforme del diritto e a garantire la parità di trattamento. Essi non hanno forza di legge e non fondano quindi diritti ed obblighi dei cittadini né vincolano gli amministrati, i tribunali o la stessa amministrazione. Ciò non significa tuttavia che siano irrilevanti per le istanze di ricorso. Queste ultime verificano in effetti se le direttive riflettono il senso reale del testo di legge e ne tengono conto nella misura in cui propongono un'interpretazione corretta ed adeguata al caso specifico. Più specificatamente, tali autorità non si scostano senza motivi importanti da un'ordinanza amministrativa, se la stessa concretizza in modo convincente i presupposti di legge e di regolamento a cui è subordinato l'ottenimento di una determinata prestazione (DTF 133 II 305 consid. 8.1; 133 V 394 consid. 3.3; 130 V 163 consid. 4.3.1; 128 I 167 consid. 4.3)."

2.5. Nella presente fattispecie, i dottori __________ e Sportelli del Servizio medico psicologico di __________ il 15 febbraio 2018 hanno allestito un “Rapporto medico e specifiche per OIC 404” nel quale figurano in particolare le seguenti indicazioni:

" (…) RI 1 è stata segnalata al SMP di __________ nel novembre 2016. La valutazione SMP ha posto diagnosi di Altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio specifico nella prima infanzia, e indicazione per una presa in carico psicoeducativa qruppale al CPE. RI 1 è stata ammessa al CPE di __________ nel settembre 2017 ed è stata integrata nel Gruppo __________ (giovedì pomeriggio) e in un momento di accompagnamento individuale (mercoledì pomeriggio), per un totale di due pomeriggi a settimana.

Disturbi del comportamento: RI 1 presenta un'agitazione psicomotoria moderata-elevata, mostrandosi spesso in movimento. Tende a ricercare in maniera indifferenziata il contatto relazionale con l'adulto, prevalentemente fusionale, vivendo i momenti di separazione con difficoltà, in particolare con la madre (opposizione con pianti o saluto distaccato). Con i coetanei spicca una difficoltà nell'entrare in relazione, prediligendo l'isolamento, dando l'impressione di vivere in maniera troppo intrusiva potenziali interessi degli altri bambini nei suoi confronti.

Disturbi delle pulsioni: la bambina manifesta un vissuto intrusivo dell'affettività e angosce di abbandono, impostate spesso su un registro di tipo maniacale. Non sempre è in grado di mentalizzare e contenere le sue reazioni emotive e in tali occasioni si rilevano inadeguatezze nei comportamenti e nella gestione delle distanze relazionali. L'aggressività è tenuta fortemente sotto controllo.

Disturbi della percezione: assenza di evidenti disturbi della percezione.

Disturbi della concentrazione e dell'attenzione: presenza incostante di scarse capacità di concentrazione e facile distraibilità.

Valutazione testistica: eseguito test della "Patte Noire". La somministrazione del test 6 stata difficoltosa. I risultati fanno emergere un mancato riconoscimento delle figure genitoriali, come pure l'attribuzione dei ruoli ai personaggi. Forte conflittualità e confusione attorno al tema edipico. Frequenti riferimenti ad elementi persecutori e controllanti.

Diagnosi: Turbe cerebrali congenite

RI 1 presenta delle difficoltà nella sua formazione sin dall'inserimento alla SE, in particolare dei disturbi comportamentali e della sfera emozionale.

La bambina è riuscita a ben inserirsi nel gruppo __________ del CPE, si rileva un'attenuazione dei disturbi comportamentali nel contesto scolastico.

Si ritiene necessario come provvedimento sanitario una presa in carico psicoeducativa gruppale a tempo parziale al CPE, la cui assenza potrebbe compromettere ii percorso scolastico della paziente e lo sviluppo delle sue capacità relazionali e cognitive, impedendo un'adeguata integrazione scolastica e sociale.” (Doc. C)

La dott.ssa __________ del SMR, FMH in pediatria, in data 17 aprile 2018 si è al riguardo così espressa:

" Bambina di 7 anni 7/12 con altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio specifico nella prima infanzia (F98.8).

Sulla base del rapporto medico non datato ricevuto in data 28.02.2018 dal Dr. Sportelli, pedopsichiatra, risultano assolte le seguenti condizioni:

• Diagnosi e trattamento: dall'inserimento alla scuola elementare, settembre 2017 (7 anni);

• Disturbi del comportamento: agitazione psicomotoria moderata-elevata;

• Disturbi delle pulsioni: inadeguatezze nei comportamenti e nella gestione delle distanze relazionali, aggressività tenuta fortemente sotto controllo;

• Disturbi della percezione: assenti;

• Disturbi della concentrazione e della facoltà di attenzione: facile distraibilità;

• QI: non valutato, verosimilmente nella norma.

Pertanto non risultano assolte tutte le condizioni per riconoscere l'IC 404.

Si tratta di un rifiuto.” (pag. 23 inc. AI)

Nel ricorso i dottori __________ e __________ hanno confermato “l’assenza di dispercezioni tipo allucinazioni appartenenti prevalentemente alla sera psicotica” ritenendo tuttavia, vista “l’esistenza di un disturbo psico-sensoriale a livello genitale” se si considerasse “in senso più ampio” il termine disturbo della percezione, esso sarebbe in concreto realizzato (cfr. consid. 1.2).

Nelle sue Annotazioni del 16 luglio 2018 la dottoressa __________ ha rilevato:

" (…) Per valutare i "Disturbi della percezione" nell'ambito della valutazione per IC 404 ci si riferisce principalmente all'Allegato 7 CPSI, Guida all'IC 404.

I Disturbi della percezione comprendono disturbi percettivi, cognitivi o sensoriali, con influsso sulla capacità apprendimento.

Al punto 2.1.3 della citata Guida all'IC 404 si ritrova che questi disturbi consistono principalmente in deficit comprovati della percezione visiva o uditiva (i deficit della percezione uditiva possono causare disturbi dello sviluppo del linguaggio). Un disturbo della percezione è dato in caso di determinate disfunzioni della percezione visiva o uditiva.

In questi casi si deve richiedere un accertamento chiaramente definito e particolareggiato eseguito con tecniche di accertamento standardizzate. Vista l'importanza di questo settore per le misure di promozione pedagogiche, le procedure adeguate sono molte.

Sulla base del rapporto medico del Dr. __________ ricevuto in data 28.02.2018, nonché del rapporto medico allegato del 15.02.2018 redatto dal Dr. __________ e dal Dr. __________, nel caso di RI 1, non risultano chiari disturbi della percezione di tipo visivo o uditivo. Negli atti medici in nostro possesso non risulta neppure se siano stati eseguiti accertamenti specifici, al fine di diagnosticarne la presenza.

La Guida all'IC 404 descrive anche la possibilità di altri disturbi della percezione, con deficit della percezione propriocettiva e tattile (qrafestesia, sterognosia e disturbi della percezione propriocettiva). Si tratta di disturbi che possono influire sulle funzioni esecutive ed espressive, e che possono compromettere lo sviluppo di un bambino.

La grafestesia (o dermolessia) è la capacità di riconoscere lettere, cifre e figure geometriche tracciate sulla pelle.

La stereognosia è la capacità di riconoscere con il tatto le qualità fisiche degli oggetti, mediante la palpazione ad occhi chiusi.

La percezione propriocettiva (o propriocezione) è un meccanismo molto sofisticato che ha Io scopo di fornire al cervello informazioni su parametri. del movimento (velocità, forza, direzione, accelerazione) e parametri fisiologici sullo stato e sui cambiamenti biologici che si verificano nei muscoli, nei tendini e nelle articolazioni durante un movimento

Come ben descritto nella Guida all'IC 404 CPSI con test standardizzati si possono difficilmente diagnosticare disturbi della grafestesia, della stereognosia e della percezione propriocettiva e sovente da difficoltà neuromotorie si desumono erroneamente problemi di percezione. In questi casi è importante valutare se sia plausibile un nesso tra questa disfunzione e il danno funzionale del bambino a scuola e nella vita quotidiana. Pertanto, i disturbi della percezione non dovrebbero essere comprovati unicamente con anomalie riscontrate in questi ambiti. (...)

Ho letto lo scritto del 14.06.2018 del Dr. __________ e della Dr.ssa __________: nel loro rapporto scrivono che la bambina presenta un disturbo psico-sensoriale a livello genitale, con conseguenze comportamentali evidenti, che la portano ad un'autostimolazione genitale ripetitiva e non adeguata ai contesti sociali (.) e potenzialmente non strutturante per l'elaborazione del suo vissuto emotivo.

Sulla base della Guida all'IC 404 tale disturbo non sembra rientrare nei criteri dei disturbi della percezione nell'ambito dell'IC 404.

Pertanto confermo il rifiuto di prestazioni." (Doc. V)

Come visto (cfr. consid. 1.4) nel loro scritto del 14 agosto 2018 al TCA i dottori __________ e __________, vista l’assenza di disturbi della percezione secondo i criteri che figurano alla Guida all’IC 404 hanno riconosciuto di avere erroneamente ammesso l’esistenza di un’infermità congenita 404.

Chiamato ora a pronunciarsi il TCA, non può che giungere alla medesima conclusione, considerato, da una parte che secondo la Circolare sui provvedimenti sanitari relativi alla cifra 404 tutti i sintomi menzionati devono essere presenti (cfr. consid. 2.3) e, dall’altra, che nel caso concreto i disturbi di percezione risultano assenti.

Di conseguenza la decisione del 5 giugno 2018 deve essere confermata.

2.6. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.- e 1'000.- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-vanno poste a carico dell’assicurata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di procedura per fr. 500.-- sono poste a carico dell’assicurata ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti