Raccomandata
Incarto n. 32.2017.92
BS/sc
Lugano 28 dicembre 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 2 giugno 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 aprile 2017 emanata da Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, classe __________, da ultimo attiva quale assistente di cura/badante, nel luglio 2015 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti (doc. 2 incarto AI).
Dopo aver raccolto gli atti medici rilevanti, l’assicurata è stata visitata dal Servizio medico regionale dell’AI (SMR) che l’ha ritenuta totalmente inabile in qualsiasi attività dall’11 agosto 2014, inabile nella sua originaria attività al 50% dal 1° settembre 2014 ed al 30% dal 29 agosto 2016 e, infine, abile al 50% dal 1° settembre 2014 ed al 100% dal 29 agosto 2016 nelle attività rispettose dei limiti funzionali (cfr. rapporto 28 ottobre 2016 in doc. AI incarto AI). Individuate le attività compatibili col suo stato di salute (cfr. rapporto 15 novembre 2016 del consulente in integrazione professionale in doc. AI 50 incarto AI), dopo aver proceduto al raffronto dei redditi, con decisione del 27 aprile 2017, preavvisata il 23 novembre 2016, l’Ufficio AI ha posto l’assicurata al beneficio di una mezza rendita dal 1° agosto 2015 al 30 novembre 2016, con versamento della prestazione a partire dal 1° gennaio 2016 trattandosi di una domanda tardiva.
1.2. Con il presente ricorso l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta dinanzi a questo Tribunale postulando il riconoscimento di una rendita intera dal 1° gennaio 2016. Con riferimento ad alcuni rapporti medici, egli contesta in sostanza la valutazione medico-teorica operata dal SMR, negando che sia insorto un miglioramento della situazione valetudinaria tale da giustificare la successiva soppressione della rendita. Contestata è pure la determinazione dei redditi di riferimento. L’insorgente ha anche chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
1.3. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, premettendo che i referti menzionati nel ricorso non sono presenti nel dossier e che nemmeno sono stati prodotti dall’interessata, ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata, ritenendo corrette sia la valutazione medica che quella economica.
1.4. Con replica 14 luglio 2017 il legale dell’assicurata ha prodotto tre mappette di atti medici ricevuti dall’__________ il 6 giugno 2017, ritenendo che tali atti fossero già presenti nell’incarto dell’Ufficio AI (X). Il 16 agosto 2017 il rappresentante ha trasmesso al TCA un nuovo rapporto medico (XII).
1.5. Esaminata la nuova documentazione dal SMR – il cui dr. __________ nelle annotazioni 11 agosto 2017 ha concluso che dalla stessa non emergono nuovi elementi clinici atti a modificare la sua valutazione del 28 ottobre 2016 – con duplica 24 agosto 2017 l’amministrazione ha ribadito la correttezza della decisione contestata nonché la richiesta di respingere il ricorso (XIV).
1.6. Il 6 settembre 2017 l’insorgente ha in particolare evidenziato l’assenza di un valido accertamento medico pluridisciplinare che permette di escludere un’incapacità lavorativa (XVIII).
considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015; 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata una mezza rendita dal 1° agosto 2015 al 30 novembre 2016.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(even-tuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).
2.4. Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I 597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre 2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004 nella causa T., I 299/03).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che “se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
In particolare, la costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P. p. 4; RCC 1989 p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116 consid. 3 b, 105 V 30).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88 a cpv. 2 OAI).
2.5. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
A questo riguardo va pure ricordato che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato
Scopo e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (cfr. STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 p. 174, con riferimenti).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.6. Nella presente fattispecie, l’assicurata è stata visitata il 29 agosto 2016 dal SMR, il quale con rapporto 28 ottobre 2016 ha diagnosticato “una sintomatologia artromialgica diffusa non meglio inquadrabile nosologicamente in parte di natura iatrogena in assenza di chiare limitazioni dell’articolarità generale e distrettuale”. Quale diagnosi non invalidanti egli ha elencato “esiti di salpingectomia laparoscopica su accesso tubo-ovarico in agosto 2014, stato depressivo non meglio specificato in assenza di presa a carico specialistica” (doc. 49 incarto AI).
Egli ha poi concluso:
" Alla valutazione clinico-funzionale odierna, non ho rilevato elementi clinici in grado di spiegare l’importante sintomatologia algica riferita dall'assicurata e ritenuta da essa tanto incapacitante. Le condizioni cliniche generali, in considerazione della fase di remissione MR 4.5, al momento sono buone. Non ho rilevato alterazioni del trofismo generale o distrettuale né limitazioni a carico della forza e dell'articolarità, tantomeno ho potuto elicitare una sintomatologia algica importante alle manovre di digitopressione profonda. Non erano presenti contratture antalgiche. Vana la ricerca di trigger point. Nessuna, minima deformità in corrispondenza di articolazioni, nessun processo sinovitico attivo. A questo proposito, noto che la terapia antalgica dell'assicurata, con assunzione di 1 gr ci Dafalgan 5-6 volte al giorno, è assolutamente inadeguata, oltre che tossica per il fegato, ed io le ho subito fatto presente la pericolosità di una simile posologia. L'Arcoxia, assunto una volta al giorno, non da l'idea di una sintomatologia algica tanto grave. Peraltro, non risulta che l'assicurata abbia ricevuto prescrizioni farmacologiche più energiche, come gli oppiacei, né che sia stata presa a carico da un centro di Terapia del Dolore.
Tengo a sottolineare come la sintomatologia riferita dall'assicurata è di tipo algico ed ella, nel corso della visita, non ha fatto alcun riferimento a qualsivoglia sintomatologia di tipo astenico.
Infine, secondo la certificazione del collega __________, la prognosi della CML in quest'assicurata è favorevole.
Alla luce dell’anamnesi, del decorso favorevole della malattia fino a questo punto, delle certificazioni da parte dello specialista oncoematologo e delle suesposte considerazioni personali sullo stato clinico attuale, ritengo che l'assicurata presenti una IL del 30% in attività abituale di assistente di cura-badante dal momento della presente valutazione funzionale SMR, e rimarrà tale fino a quando assumerà I'inibitore della Tirosin chinasi Nilotinib (Tasigna), in seguito andrà rivalutata. In un'attività adeguata al proprio stato di salute, senza carichi eccessivi e con la possibilità di fare delle pause, l'assicurata è da ritenersi completamente abile, sempre a partire dal momento della presente valutazione funzionale SMR.” (pagg. 149/150 incarto AI)
L’assicurata contesta il miglioramento della sua situazione valetudinaria fatta risalire dal SMR all’agosto 2016 con conseguente piena abilità lavorativa in attività adeguate.
A tal riguardo nel ricorso essa ha fatto riferimento a diversi rapporti medici contenuti nelle tre mappette trasmesse pendente causa, nonché ad un rapporto trasmesso il 16 agosto 2017 (cfr. consid. 1.4).
Tali atti sono stati esaminati dal SMR l’11 agosto 2017 il quale ha escluso la presenza di una patologia oncoematologica in atto.
Oggetto di contestazione è piuttosto la natura dei dolori diffusi che l’assicurata accusa.
Nel rapporto 8 maggio 2017 il dr. __________, Capo Servizio di Ematologia dello __________ (Istituto oncologico della Svizzera Italiana, __________) ha in particolare rilevato:
" Ci troviamo al mese 30 di trattamento con Nilotinib 300 mg BID nell'ambito dello studio CMLV. Continuano ad esserci i sintomi muscolo-scheletrici nella forma di mialgie migranti e crampi alle gambe. La paziente è stata presa in carico dalla Neurologia, che conclude per una sindrome algica complessa causata da una possibile fibromialgia con associata neuropatia delle piccole fibre sensitive ed un dolore pseudo-radicolare nel territorio di L5-S1.
ll performance status secondo ECOG è pari a 1 . ll peso è in aumento (104 Kg). All'esame clinico la cute è rosea e priva di lesioni, le mucose sono normali, i linfonodi superficiali non sono palpabili, il fegato e la milza non sono palpabili, l'obiettività toracica è normale, l’obbiettività cardiaca è nei limiti, l'esame articolare non mostra né tumefazioni né deformità, I'esame neurologico continua a rivelare una ipoestesia con distribuzione a calzino ed un indebolimento dei riflessi osteo-tendinei a livello achilleo, i polsi periferici sono normosfigmici (sottolineatura del redattore).”
A tal riguardo, nelle succitate annotazioni il dr. __________ del SMR ha sostenuto:
" Per quanto attiene al rapporto medico del Dr. med. __________ del 08.05.2017, il collega scrive come segue:
" All’esame clinico la cute è rosea e priva di lesioni, le mucose sono normali......l’esame articolare non mostra né tumefazioni né deformità..." l’esame emocromocitometrico conferma la persistenza della remissione ematologica. La biologia molecolare conferma la risposta molecolare. Il profilo biochimico è di nota solo per una ipercolesterolemia. Il bilancio glicemico è normale."
Quando il collega scrive che continuano ad esserci i sintomi muscolo-scheletrici nella forma di mialgie migranti e crampi alle gambe, si riferisce ovviamente a quanto riferitogli dall'assicurata e non a quello che è effettivamente oggettivabile. Non si tratta, in ogni caso, di una nuova condizione non valutata in precedenza. A questo proposito, rimando a quanto da me attestato nel rapporto finale SMR del 02.11 .2016:
" sintomatologia artromialgica diffusa non meglio inquadrabile, in parte di natura iatrogena, in assenza di chiare limitazioni dell’articolarità generale e distrettuale."
In seguito, nel rapporto 13 aprile 2017 la dr.ssa __________, Capoclinica al Servizio di Neurologia dell’Ospedale __________, ha evidenziato:
" Diagnosi principale:
Possibile fibromialgia con associata neuropatia delle piccole fibre sensitive (biopsia di cute del 30. 1 2. 2016): lieve riduzione del numero di fibre intraepidermiche (82x mm2; valore normale >110)
Dolore pseudoradicolare in territorio L5-S1 sinistra con alla RM lombare del 22.12.2016 accentuazione della protrusione discale L5-S1 rispetto al controllo precedente del 05/2015 - ENMG (del 24. 11.2016): esame nella norma
Diagnosi secondarie:
Valutazione:
In conclusione la signora RI 1 appare affetta da una sindrome dolorosa cronica multifattoriale scarsamente responsiva alla terapia antidolorifica in atto con Tramal 15 ffl 2x/die e Arcoxia 1cpr 3x/die. Riteniamo che dal punto di vista eziologico, origine di questi dolori possa essere in prima ipotesi ascrivibile ad una fibromialgia che può associarsi ad una neuropatia delle piccole fibre della quale /a paziente risulta affetta. La paziente ci riferisce di essere in terapia con un anti-depressivo, la Fluoxetina 1cpr/die e chiediamo pertanto al medico curante e alla neuropsichiatra che segue la paziente se possibile sostituire /a Fluoxetina con Cymbalta per sfruttarne anche effetto antidolorifico oltre che sul tono del rumore. Prevediamo un controllo di decorso fra 6 mesi e rimaniamo a disposizione a/ bisogno prima.” (Sottolineatura del redattore)
In merito a quanto sopra, il medico SMR ha precisato:
" Ora, la diagnosi di sindrome algica complessa causata da una possibile fibromialgia con associata neuropatia delle piccole fibre sensitive ed un dolore pseudoradicolare nel territorio di L5-S1, invocata dalla Dr.ssa med. __________, nel suo rapporto del 13.04.2017, oltre a non corrispondere ad alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10, non è neppure una diagnosi di certezza ma di possibilità.
Desidero ricordare che alla visita SMR del 28.10.2016, l'assicurata riferiva sintomatologia algica muscolare diffusa da settembre 2014, ossia dall'inizio della terapia con Nilotinib, con dolori a carico della colonna cervicale, del segmento lombare e nei punti di prelievo del midollo, dolori a carico delle mani con riferita perdita di forza, non regolare e non simmetrica, di intensità variabile da 4 a 10 associati a crampi a carico dei polpacci, dei piedi e fitte non meglio specificate a livello addominale e alle spalle.
Rimandando al relativo esame clinico, pongo l'accento sul fatto che a dispetto di un DDS (distanza dita-suolo) di 40 cm l'assicurata non presentava alcun segno della scaletta (Il paziente affetto da gravi dolori lombari, al momento di rialzarsi per raggiungere la stazione eretta, si appoggia con il palmo delle mani alla superficie anteriore delle cosce con un movimento alternato, come stesse salendo dei gradini). Inoltre, il segno di Laségue era negativo e non erano evidenti contratture antalgiche a carico della muscolatura paravertebrale lombare. Non rilevavo nemmeno alterazioni della forza e dell'articolarità generale o distrettuale, tantomeno potevo elicitare una sintomatologia algica importante alle manovre di digitopressione profonda e non erano evidenziabili trigger point. Il successivo esame di ENMG (del 24.11 .2016) era negativo.
Faccio comunque notare che la collega __________ del Neurocentro di __________, nel suo rapporto del 13.04.2017, non risulta abbia effettuato un esame clinico come quello testé citato o manovre atte a comprovare l'esistenza o l'evocabilità di sintomatologia algica, tantomeno di Iimitazioni articolari, di trigger point e, per finire, di tender point della fibromialgia invocata come causa dei sintomi. Sottolineo come anche la collega __________ del Neurocentro non abbia riscontrato alcun deficit di forza contro resistenza e antigravitaria.”
Con riferimento al rapporto 16 gennaio 2017 del dr. __________ – in particolare alla seguente frase: “in genere i sintomi muscolo-scheletrici da Nilotinib sono però di grado lieve e non limitanti le funzioni di vita quotidiana, mentre nella signora RI 1 questi sintomi sono riportati come limitanti" – il medico del SMR ha evidenziato: “Occorre anche notare che l'assicurata ha rifiutato la proposta del Dr. med. __________ di cambiare farmaco inibitore delle tirosin-chinasi, comportamento, questo, che personalmente mi lascia assai perplesso.”
Da ultimo, il 16 agosto 2017 la ricorrente ha prodotto il rapporto 24 maggio 2017 della dr.ssa __________, Capo del Servizio di reumatologia all’Ospedale __________ di __________, la quale ha in particolare rilevato:
" DIAGNOSI:
sindrome del dolore cronico con:
sindrome depressiva
tenderpoints 18/18 punti positivi con disturbi neprovegetativi (insonnia, disturbo della concentrazione e della memoria, stitichezza) medicamentosa: Erlotinib
neuropatia delle piccole fibre con: biopsia della cute del 30.12.2016: lieve riduzione del numero di fibre intraepidermiche (82 x m2) (v.n. >1 10)
disfunzione segmentale del passaggio lombo-sacrali
tendenza all'iperlordosi lombare con anteversione pelvica
RM della colonna lombare del 22.12.2016: osteocondrosi L5-Sl tipo Modic 1 con bulging discale senza chiara compressione radicolare
stato dopo infiltrazione peridurale L5-S 1 con 80 mg di Kenacortº e 0.2% di Naropina (21 .02.2017) a livello L5-S"l , senza beneficio - tendenza all'iperlassità con Beighton score 6/9 punti positivi
sangue periferico 11 .08.2014: precursori mieloidi fino a 9.5% di blasti
aspirato midollare: ipercellulare con predominanza della granulopoiesi, compatibile con leucemia mieloide cronica in fase cronica
istologia: tessuto ematopoietico marcatamente ipercellulato, megacariociti aumentati con presenza di forme semplici e ipolobate, mielopoiesi molto aumentata, costituita da elementi maturi, associati a numerose forme immature; nessun aumento dei blasti
citogenetica: T (9; 22) (Q 34; Q 11 .2) in tutte le metafasi
biologia molecolare: presenza di BCR-ABL1 (59.48)
scores di rischio: Hasford, Sokal e Eutos: basso rischio
Nelle annotazioni 11 agosto 2017 il dr. __________ del SMR ha osservato:
" Rispetto al rapporto medico del 24.05.2017, si conferma anche per questo referto, che la diagnosi proposta di dolori diffusi verosimilmente di origine multifattoriale, non corrisponde ad alcuna entità nosografica nota e codificata. La collega non descrive l'esame dell’articolarità lombare, non fornisce un indice di Shober lombare, non descrive la presenza di contratture muscolari paravertebrali di significato antalgico. Si fa notare ancora come la collega __________ (recte: __________ nd.r) non abbia rilevato vere e proprie sinoviti. Infine, la scintigrafia ossea trifasica del 24.02.2017 ha escluso artropatia infiammatorie acute o croniche in corso.
Per quello che concerne il rilevamento dei tender points della fibromialgia riportato dalla collega __________, si fa notare tra le altre cose, come nella valutazione delle articolazioni, la collega scrive "non dolenzia alla palpazione delle rime articolari del ginocchio", quando è noto che la palpazione del cuscinetto adiposo mediale prossimalmente alla linea articolare provoca dolore nel paziente fibromialgico costituendo un tender points.”
2.7. Dopo attento esame degli atti questo TCA non può confermare, con la necessaria tranquillità di giudizio, il miglioramento della situazione valetudinaria dell’assicurata accertata dal SMR durante la visita del 29 agosto 2016. Questo per i motivi che seguono.
Durante la vista dell’agosto 2016 il SMR aveva posto quale diagnosi una “una sintomatologia artromialgica diffusa non meglio inquadrabile nosologicamente in parte di natura iatrogena in assenza di chiare limitazioni dell’articolarità generale e distrettuale”, mentre nel citato rapporto 8 maggio 2017 il dr. __________ indica una “sindrome algica complessa causata da una possibile fibromalgia con associata neuropatia delle piccole fibre sensitive ed un dolore pseudo-radicolare nel territorio L5-S1” (sottolineatura del redattore), come d’altronde diagnosticato dalla dr.ssa __________ nel rapporto 13 aprile 2017. Nel rapporto 24 maggio 2017 - benché successivo alla decisione contestata (per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa della decisione contestata; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220) ma descrittivo di una situazione clinica presente prima del 27 aprile 2017 – la dr.ssa __________, oltre a ravvisare una sindrome lombospondilogena cronica (cui nella valutazione SMR del 2016 non si fa cenno), ha posto quale diagnosi “una sindrome del dolore cronico con sindrome depressione e tenderpoints 18/18 punti positivi”, quindi ha sostenuto la presenza di una fibromialgia primaria.
Vero che nelle annotazioni 11 agosto 2017 il dr. __________ si è distanziato da quanto rilevato sopra.
Fatto sta che, a mente del TCA, la presenza o meno di una fibromialgia necessita di essere approfondita. A tal riguardo occorre ricordare che, secondo giurisprudenza, per valutare le incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è necessario, di regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra (DTF 132 V 72) e che si applicano per analogia alla fibromialgia i principi giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (DTF 132 V 71-72). Va poi ricordato che la fibromialgia, in analogia a quanto stabilito riguardo al disturbo somatoforme da dolore persistente (cfr. DTF 132 V 72), non è di regola atta, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può tuttavia causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa.
Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF 9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Nella DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
Va poi fatto presente che successivamente alla valutazione dell’agosto 2016 del SMR è stata eseguita il 22 dicembre 2016 una RM lombare indicante un’accentuazione della protrusione discale L5-S1 rispetto al controllo precedente del maggio 2015 (cfr. rapporto 13 aprile 2017 della dr.ssa __________), protusione che non è stata riscontrata dal SMR.
Nel rapporto 28 ottobre 2016 il SMR aveva accertato un “disturbo depressivo non meglio specificato in assenza di presa a carico” (pag. 143 incarto AI). Tuttavia va rilevato che nel rapporto 13 aprile 2017 la dr.ssa __________ ha riferito che l’assicurata ha iniziato una terapia antidepressiva e nel rapporto 24 maggio 2017 la dr.ssa __________ ha posto come diagnosi una sindrome del dolore cronico con sindrome depressiva.
In queste circostanze un approfondito accertamento medico pluridisciplinare (per lo meno di natura reumatologica e psichiatrica) appare necessario.
Quanto al rinvio degli atti all’amministrazione va rilevato che nella STF 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollstän-dig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensga-rantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn le-diglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).
In queste condizioni la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si pronunci nuovamente sull’asserito miglioramento dello stato valetudinario della ricorrente e, quindi, sul grado d’invalidità, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno una mezza rendita, considerato come tale diritto non sia contestato (cfr. la sentenza 9C_205/2011 del 10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo).
Va a questo proposito rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la propria giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere concessa la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la decisione che le riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene annullata e la causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti (consid. 3.2).
In concreto, con la conferma del diritto (non contestato) ad almeno una mezza rendita nel dispositivo della presente sentenza (cfr. anche la ST 9C_205/2011 del 10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo) su questo specifico punto non vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. STCA 32.2014.70 del 30 marzo 2015).
Ne consegue che il ricorso è accolto.
2.8. Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
La domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5).
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione 27 aprile 2017 è annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si pronunci nuovamente sull’asserito miglioramento dello stato valetudinario della ricorrente, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno mezza rendita dal 1° agosto 2015 al 30 novembre 2016.
Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà alla ricorrente fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente La segretaria
giudice Raffaele Guffi Stefania Cagni