Raccomandata
Incarto n. 32.2016.128
cs
Lugano 15 maggio 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 14 ottobre 2016 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1977, di professione impiegata d’ufficio/funzionaria amministrativa presso i __________, il 22 dicembre 2014 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti (pag. 9 incarto AI).
1.2. Dopo aver esperito gli accertamenti ritenuti necessari, tra i quali l’allestimento di una perizia pluridisciplinare del SAM (pag. 191 e seguenti incarto AI), con decisione del 14 ottobre 2016 (doc. B), preavvisata dal progetto del 10 giugno 2016 (pag. 277 e seguenti incarto AI), l’UAI ha respinto la domanda, essendo il grado d’invalidità del 25%.
1.3. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendone l’annullamento e domandando il riconoscimento di ½ rendita AI (doc. I). La ricorrente, che richiama il suo incarto AI, rammenta di essere attiva dal febbraio 2007 presso i __________ e di aver ridotto dal 1° settembre 2015 al 50% la sua attività in ragione delle numerose assenze cumulate per motivi di salute e dell’incapacità lavorativa del 50% attestata dai certificati medici. L’insorgente contesta le conclusioni della perizia reumatologica del SAM e con riferimento ai certificati dei suoi medici curanti, dr. med. __________, FMH reumatologia e dr. med. __________, FMH medicina interna, sostiene di essere incapace al lavoro nella misura del 50%. A suo parere la perizia reumatologica disconosce le oggettive conseguenze della patologia di cui è affetta, attribuendo in parte le difficoltà e le limitazioni a difficoltà di gestione dello stress e mancanza di concentrazione che non dipenderebbero dalla malattia.
Per la ricorrente, al contrario, l’ulteriore evoluzione della patologia di cui è affetta, con la sindrome di Sjögren, confermerebbe la valutazione del dr. med. __________. Inoltre l’indicazione dei periti secondo cui la condizione di stanchezza di cui è affetta è diffusa nella popolazione femminile di pari età non sarebbe pertinente, ritenuto che la spiegazione nel suo caso è semmai di origine patologica. L’interessata evidenzia di aver dovuto ridurre il proprio onere lavorativo al 50% poiché la debilitazione e la stanchezza causata dalla malattia non le permettono un rendimento superiore. L’onere lavorativo al 50% è il massimo possibile, oggettivamente spendibile sul mercato del lavoro.
1.4. Con risposta del 30 novembre 2016, al quale ha allegato l’incarto AI dell’insorgente, l’UAI propone la reiezione del ricorso, con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
1.5. Con osservazioni del 23 dicembre 2016, alle quali ha allegato un referto del 12 dicembre 2016 del dr. med. __________ (doc. H1), la ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc. VI). Il 10 gennaio 2017 l’UAI ha confermato la richiesta di reiezione del ricorso, producendo un’annotazione del medico SMR, dr. med. __________ (doc. VIII/1).
in diritto
2.1. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità.
Per l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore. Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).
2.2. In concreto l’insorgente contesta il referto reumatologico allestito nell’ambito della perizia del SAM.
A questo proposito, l’assicurata è stata sottoposta ad una perizia pluridisciplinare (reumatologica [dr. med. __________], neurologica [dr. med. __________], endocrinologica [dr. med. __________], psichiatrica [dr.ssa med. __________]) del SAM, redatta il 14 aprile 2016 e facente seguito alle visite del 18 e 25 gennaio 2016, 13, 15 e 16 febbraio 2016, nonché 5 marzo 2016 (pag. 191 incarto AI).
I periti, dopo aver elencato gli atti, aver descritto l’anamnesi familiare, personale-sociale, professionale, patologica, le affezioni attuali, l’anamnesi sistemica e le constatazioni obiettive, hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di collagenosi indifferenziata: diagnosi 2006, sintomi generali: mialgie, artralgie, stanchezza, temperature subfebbrili, assenza di lesioni viscerali (particolarmente assenza di lesioni renali o polmonari), possibile lieve sindrome di Raynaud, microangiopatia aspecifica di grado lieve, anticorpi antinucleari tra 1:320 e 1:1280, anticorpi anti-ds-DNA in un’occasione debolmente positivi, anti-SSA positivi, anti-Ku anamnesticamente positivi (pag. 217 incarto AI).
Gli specialisti hanno inoltre posto le diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di sindrome del tunnel carpale bilaterale recidivante, attualmente non sintomatica, stato dopo meniscectomia mediale parziale a sinistra nel 2011, anemia ferripriva nota con stato dopo terapia marziale endovenosa, cisti ovariche anamnestiche, sottopeso (BMI 16,63 kg/m2), allergia alla penicillina ed allergia alimentare (kiwi, ecc.), stato dopo conizzazione nel settembre 2013 (pag. 218 incarto AI).
I periti hanno rilevato che le conclusioni si fondano su un’esauriente discussione tra i medici periti del SAM, che l’unica patologia che incide sulla capacità lavorativa è quella reumatologica e che l’insorgente presenta una capacità lavorativa globale del 75% come impiegata d’ufficio/funzionaria amministrativa, così come in qualsiasi attività adatta, a partire dal 22 settembre 2014, ossia da quando lavora al 50% (cfr. pag. 223 e seguenti incarto AI).
Circa la valutazione reumatologica, i periti hanno affermato:
" (…)
L’A. è stata presentata al nostro consulente Dr. med. __________. Ella presenta un quadro dominato da stanchezza cronica, associata ad artralgie. L’esame clinico è perfettamente normale e non vi è mai stato anamnesticamente un quadro infiammatorio, mai artriti o tenosinoviti, con una scintigrafia perfettamente normale. A livello degli esami strumentali sono state escluse lesioni viscerali e particolarmente lesioni renali, nonché escluse manifestazioni neurologiche (…) Nessun evento tromboembolico in anamnesi. Questo quadro clinico e strumentale non riempie i criteri di classificazione per alcuna collagenosi. Può essere utilizzato empiricamente il termine di collagenosi indifferenziata, che non ha limiti precisi. Come sopraccitato l’A. mostra sintomi generali soggettivi. Si ritrovano alcuni autoanticorpi compatibili con una collagenosi di tipo “lupoide”. Il consumo del complemento può sostenere la presenza di una certa attività sistemica. Al momento l’A. non riempie i criteri di classificazione ACR 1990 o ACR 2010 per la diagnosi di fibromialgia.
In questa situazione, in assenza di criteri e limiti precisi, vi è giocoforza una forte componente di soggettività nel valutare se sia presente o meno una connettivite e con quale influsso sulla capacità lavorativa. A causa di queste incognite, le valutazioni possono differire in modo importante. Il nostro consulente ritiene che l’A. presenti verosimilmente una connettivite indifferenziata, almeno in parte all’origine della stanchezza e delle artralgie. A sostegno di questa possibilità, vi sono segni di lieve attività con un lieve consumo del complemento C3 e forse vi è una certa modulazione in relazione al dosaggio del Plaquenil (peggioramento delle artralgie in concomitanza con una sospensione nel 2011). Un altro problema è stabilire in che misura questi sintomi generali, unica espressione clinica della connettivite, riducano la capacità lavorativa in un’attività leggera e adatta. Da un lato il soffrire di sintomi generali aspecifici, quale la stanchezza, non implica necessariamente un’importante riduzione del rendimento in un lavoro d’ufficio od in un altro lavoro leggero e adatto. Il reumatologo curante Dr. med. __________ indicava nel suo rapporto del 16.5.2007 come, a più riprese, avesse avuto l’occasione di segnalare all’A. che l’affezione reumatologica nella sua attività non costituisse motivo d’inabilità lavorativa prolungata, nonostante potesse esservi una certa riduzione del rendimento. La situazione della connettivite non è cambiata da un punto di vista clinico e strumentale. Nonostante questo, di fronte al fatto compiuto di una paziente che non si sentisse in grado di aumentare la propria capacità lavorativa oltre il 50%, il reumatologo curante ha attestato questa incapacità lavorativa. Diversamente il Dr. med. __________, non coinvolto nella presa a carico dell’A., ha attestato una piena capacità lavorativa. D’altro canto il medico di famiglia, Dr. med. __________, nel suo rapporto del 3.2.2015, indica quale prima causa d’incapacità lavorativa una difficoltà nella gestione di stress ed una mancanza di concentrazione, fattori che non possono essere messi in relazione alla connettivite e che quindi non riguardano l’ambito reumatologico. Complessivamente si può dunque dedurre che una parte dell’incapacità lavorativa dell’A. possa essere attribuita alla supposta attività della connettivite, mentre una parte di questa incapacità lavorativa sia dovuta ad altri fattori, quali una difficoltà nella gestione dello stress ed una mancanza di concentrazione. Il nostro consulente ritiene corretto riconoscere una parte di questa incapacità lavorativa nell’ambito della connettivite indifferenziata, mentre una parte è dovuta a fattori soggettivi che non sono di pertinenza reumatologica. L’A. presenta un’incapacità lavorativa del 25% in un lavoro d’ufficio, intesa come diminuzione del rendimento su un tempo di lavoro pieno, ma sono possibili anche altre soluzioni, come la diminuzione del tempo di lavoro a rendimento pieno. Dal lato reumatologico la situazione dell’A. è invariata da anni, senza una chiara soluzione di continuità. La diminuzione della capacità lavorativa è dovuta a sintomi generali nell’ambito della collagenosi indifferenziata, con lieve riduzione del rendimento anche in attività leggere ed adatte e particolarmente in attività d’ufficio. La riduzione del rendimento è più importante in attività pesanti a mediamente pesanti. Come casalinga l’A. è totalmente abile al lavoro.
Il nostro consulente non ha costatato una discrepanza tra i sintomi descritti e la valutazione clinica e non ha alcuna evidenza per un’amplificazione di sintomi.
Non vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute. L’A. ha già tutte le cure di cui necessita. Un piano di riabilitazione potrebbe eventualmente migliorare alcuni disturbi. Il miglioramento della condizione fisica può ridurre le artralgie. Vi è un’alta probabilità che non vi siano elementi nuovi a medio-lungo termine, per quanto riguarda la collagenosi e particolarmente i sintomi generali. Non può essere esclusa (ma è improbabile) l’evoluzione verso una collagenosi particolare e soprattutto l’evoluzione verso un lupus eritematoso sistemico” (pag. 219-221 incarto AI)
I periti hanno inoltre risposto alle domande poste dall’insorgente, affermando tra l’altro:
" (…)
Come si può mettere in discussione la diagnosi del Dr. med. __________ e del Prof. Dr. med. __________ reumatologo dell’Ospedale __________ di __________, esperti nella malattia della connettivite indifferenziata con quella del Dr. med. __________?
Secondo il Dr. med. __________ il Dr. med. __________ non ha mai messo in dubbio la diagnosi del Dr. med. __________ e del Prof. Dr. med. __________, limitandosi ad aggiungere che l’A., oltre ad una probabile collagenosi indifferenziata, ha verosimilmente una fibromialgia. La fibromialgia viene spesso indicata come “secondaria” nel contrasto di un’altra malattia reumatologica infiammatoria.
È utile tuttavia rilevare come, nel presentare i primi criteri, l’associazione americana di reumatologia abbia sconsigliato l’uso del termine “secondaria”, poiché la fibromialgia nell’ambito di un’altra malattia infiammatoria si comporta spesso esattamente allo stesso modo rispetto ad una fibromialgia “primaria”.
Questo significa che non occorre aumentare l’intensità della cura della malattia di base per influenzare i sintomi fibromialgici.
Il fatto di mettere in dubbio la diagnosi di connettivite indifferenziata è perfettamente lecito per i motivi che il Dr. med. __________ ha spiegato più a monte. Si tratta infatti di sintomi generali aspecifici associati ad autoanticorpi.
I sintomi generali sono per l’appunto aspecifici.
Gli autoanticorpi possono non avere mai alcun significato o acquisire un significato dopo decenni dalla loro scoperta.
Una collagenosi “indifferenziata” non riempie per definizione i criteri necessari per alcuna collagenosi.
È del tutto abituale che diversi specialisti, di fronte ad una problematica reumatologica infiammatoria “indifferenziata”, affermino l’esistenza di questo problema e altri lo neghino, a seconda di come vengono interpretati i disturbi del paziente. Questi sono per definizione “al limite” e dunque interpretabili” (pag. 230 incarto AI)
Il 18 aprile 2016 il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato le conclusioni peritali (pag. 272 incarto AI).
In sede di osservazioni l’assicurata ha prodotto un referto del 7 luglio 2016 del medico curante, dr. med. __________, FMH medicina interna, il quale ha precisato che “la stanchezza cronica è uno dei sintomi cardinali della connettivite indifferenziata” e che “la difficoltà di concentrazione e la difficoltà nella gestione di stress sono delle conseguenze della stanchezza cronica nell’ambito della connettivite indifferenziata, e fanno quindi parte della malattia di base” (pag. 306 incarto AI), nonché un referto del 12 luglio 2016 del dr. med. __________, specialista FMH reumatologia, che ha rilevato di seguire l’interessata da 10 anni per una “connettivite indifferenziata che, sulla base delle ultime risultanze diagnostiche, presenta le caratteristiche di una sindrome di Sjoegren; tale affezione è quasi sempre associata ad un’aumentata stanchezza oltre che alla secchezza delle mucose, ai dolori articolari (…)” ed ha affermato che “la terapia di base in corso con antimalarici rimane senz’altro valida. Rimango altrettanto convinto che la capacità lavorativa del 50% da me attestata continui ad essere valida, conoscendola oramai, come già detto, da moltissimi anni” (pag. 307 incarto AI).
L’8 settembre 2016 i periti del SAM si sono espressi in merito alla nuova documentazione medica ed alle osservazioni dell’assicurata prodotte in sede di progetto di decisione (pag. 313 e seguenti). Il dr. med. __________ ha affermato:
" Volentieri prendo posizione a riguardo dei nuovi documenti giunti dopo la perizia multidisciplinare SAM con il mio consulto di reumatologia del 15.2.2016. Nella sua lettera all’avvocato RA 1 del 7.7.2016 il dr. __________ afferma che la stanchezza cronica è uno dei sintomi cardinali della connettività indifferenziata e che le difficoltà di concentrazione e la difficoltà nella gestione di stress sono conseguenza della stanchezza cronica nell’ambito della connettivite indifferenziata e fanno quindi parte della malattia di base.
Non contesto queste affermazioni. Nel mio consulto di reumatologia, a pagina 5, affermo che la paziente presenta verosimilmente una connettivite indifferenziata e questa è verosimilmente almeno in parte all’origine della stanchezza e della artralgie.
Trattandosi di disturbi soggettivi estremamente frequenti nella popolazione femminile di quest’età anche in assenza di una connettivite indifferenziata confermo anche l’uso del termine “verosimilmente” al posto di un’affermazione perentoria.
Comunque nella mia valutazione della capacità lavorativa si tiene pienamente conto della connettivite indifferenziata, della stanchezza cronica e delle difficoltà di concentrazione in questo ambito, quindi non mi sembra vi sia contraddizione con le affermazioni del medico di famiglia.
Abbiamo a disposizione un certificato del Dr. __________ alla paziente. In riferimento al colloquio dell’11.7.2016 il Dr. __________ conferma di seguire la paziente da 10 anni per una connettivite indifferenziata che presenta le caratteristiche di una sindrome di Sjögren. Tale affezione è quasi sempre associata a un’aumentata stanchezza, secchezza delle mucose, dolori articolari a lei già da tempo noti.
Il Dr. __________ rimane convinto che la capacità lavorativa del 50% da lui attestata continua ad essere valida conoscendola ormai da moltissimi anni.
Anche a riguardo di questa presa di posizione del Dr. __________ non ho obiezioni. La diagnosi di collagenosi indifferenziata è stata discussa dettagliatamente. È senz’altro ben possibile che questa collagenosi indifferenziata evolva verso una forma classificabile come una sindrome di Sjögren ma questo non cambia la mia valutazione della capacità lavorativa.
Una valutazione peritale può differire da quella dei medici che trattano la paziente ai quali la paziente stessa ha sollecitato una certa presa di posizione a suo favore.
È utile ricordare a riguardo che la società Svizzera di reumatologia, nelle sue direttive 2016 per la perizia reumatologica, raccomanda di non valutare i propri pazienti.
Confermo dunque pienamente la mia valutazione della capacità lavorativa basata sulla diagnosi di collagenosi indifferenziata con possibilità di evoluzione verso una collagenosi definita (sindrome di Sjögren) che si manifesta attualmente essenzialmente attraverso sintomi generali aspecifici come la stanchezza e le difficoltà di concentrazione.” (pag. 313-314)
I periti hanno affermato che “la nuova documentazione medica non contiene elementi nuovi in grado di cambiare le conclusioni della nostra perizia pluridisciplinare del 14.4.2016. L’incapacità lavorativa attestata per motivi reumatologici tiene pienamente conto della connettivite indifferenziata, delle artralgie, della stanchezza cronica e delle difficoltà di concentrazione. Ricordiamo come si tratti di disturbi soggettivi ed estremamente frequenti nella popolazione femminile di questa età. Per quanto riguarda la valutazione della capacità lavorativa del reumatologo curante Dr. med. __________, confermiamo che si tratta di una diversa valutazione dello stesso quadro clinico. Anche dal lato psichiatrico concordiamo che non ci sono elementi di novità che motivino una modifica delle nostre conclusioni peritali. Confermiamo dunque le conclusioni della nostra perizia pluridisciplinare del 14.4.2016” (pag. 316 incarto AI).
Pendente causa l’insorgente, oltre a documentazione già agli atti, ha prodotto un referto del 12 dicembre 2016 del curante, dr. med. __________, FMH reumatologia, il quale ha affermato:
" (…)
La signora RI 1 si trova da me in cura da anni per una connettivite indifferenziata, che ultimamente ha sviluppato caratteristiche di una sindrome di Sjoergen.
b) Quali sono le caratteristiche della/e patologie? Come si manifestano? All’effetto della malattia si aggiunge l’effetto delle cure?
La malattia citata nella risposta alla domanda a), si manifesta nella paziente con artralgie, mialgie, secchezza delle mucose, stanchezza, febbriciola anamnestica. Da tempo ella è a beneficio di una terapia di fondo con antimalarici e al bisogno ricorre ad analgesici.
c) Quale è l’effetto sulla capacità lavorativa della signora?
La signora RI 1 oltre a sentirsi limitata dai dolori articolari e muscolari, avverte maggiore stanchezza che le impedisce di raggiungere una capacità lavorativa piena.
d) La capacità lavorativa nella precedente attività ne risulta ridotta? In quale misura? Una riduzione solo del 25% tiene conto adeguatamente delle oggettive limitazioni?
Come reumatologo curante ho attestato alla signora RI 1, come riportato nei certificati, un’inabilità lavorativa del 50%. A mio modo di vedere, come ho potuto intendere discutendo con la signora RI 1, una riduzione del 25% della capacità lavorativa risulta essere insufficiente, soprattutto per l’aumentata stanchezza.
e) È un problema duraturo?
Sì.” (doc. H1)
Il 9 gennaio 2017 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato che “dall’attuale documentazione medica non risulta una sostanziale modifica dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla valutazione SAM” (doc. VIII/1).
2.3. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.
Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili.
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi: cfr. DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010).
Tuttavia, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
Va ancora rammentato che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; cfr. sentenza 32.2016.23 del 15 marzo 2017).
Non è dunque possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle diagnosi poste.
2.4. Nel caso di specie, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata non ha motivo per mettere in dubbio la perizia pluridisciplinare del SAM che ha concluso per una capacità lavorativa della ricorrente nella misura del 75% nella precedente attività ed in ogni e qualsiasi attività confacente al suo stato di salute.
Tale valutazione è da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
I periti si sono espressi su tutte le patologie lamentate dall’assicurata, hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate presso di loro.
Al referto va attribuita piena forza probante.
Nel merito, per quanto concerne l’aspetto reumatologico, unico contestato ed il solo che incide sulla capacità lavorativa della ricorrente, il consulente del SAM, dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, ha motivato dettagliatamente le ragioni per le quali ha stabilito che l’interessata è capace al lavoro al 75% (pag. 236 e seguenti incarto AI). Lo specialista, dopo aver descritto nei minimi particolari l’anamnesi (attuale, remota, per sistemi, famigliare di rilevanza reumatologica, sociale recente), le limitazioni soggettive, lo status, la radiologia ed aver posto la diagnosi di collagenosi indifferenziata (pure denominata connettivite: cfr. www.treccani.it/vocabolario/ connettivite: “In medicina, affezione primitiva e sistemica del tessuto connettivo, alla cui base esiste un’abnorme reazione infiammatoria dei tessuti e un complesso di alterazioni anatomopatologiche (degenerazione mucoide, necrosi fibrinoide, ecc.) diffuse a più organi, di presunta natura autoimmunitaria. Alle connettiviti, già denominate collagenosi o collagenopatie, appartengono il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, la panarterite nodosa, la polimiosite-dermatomiosite”), ha ripercorso l’intera fattispecie, spiegando i motivi per cui i vari specialisti che hanno visitato l’insorgente sono giunti a conclusioni diverse per quanto concerne l’incidenza della patologia sulla capacità lavorativa della ricorrente e motivando le ragioni per le quali conclude per una capacità lavorativa del 75%.
Il dr. med. __________ ha in primo luogo evidenziato che l’interessata presenta un quadro dominato da una stanchezza cronica associata ad artralgie, che l’esame clinico è perfettamente normale e che a livello degli esami strumentali sono state escluse lesioni viscerali e particolarmente lesioni renali e manifestazioni neurologiche. Lo specialista ha poi rilevato che vi è un quadro di autoanticorpi con anticorpi nucleari a titolo variabile tra 1:320 e 1:1280, anticorpi anti-ds-DNA sempre negativi salvo in un’occasione debolmente positivi, anticorpi anti-SSA positivi e anamnesticamente anticorpi anti-Ku positivi, lieve consumo del complemento C3. Il consulente ha spiegato che “questo quadro clinico e strumentale non riempie i criteri di classificazione per alcuna collagenosi”, che “può essere utilizzato empiricamente il termine di collagenosi indifferenziata”, che il termine di “collagenosi indifferenziata non ha limiti precisi” e che spesso “i pazienti lamentano sintomi generali senza elementi clinici o strumentali oggettivamente patologici”. Il dr. med. __________ ha sottolineato che l’insorgente “mostra dunque sintomi generali soggettivi. In primo piano vi è una stanchezza e vi sono artralgie. Si ritrovano alcuni autoanticorpi compatibili con una collagenosi di tipo “lupoide”. Il consumo del complemento può sostenere la presenza di una certa attività sistemica”. Lo specialista ha evidenziato che in assenza di criteri e limiti precisi “vi è giocoforza una forte componente di soggettività nel valutare se sia presente o meno una connettivite, quale e con influsso sulla capacità lavorativa” e dunque “a causa di tutte queste incognite, le valutazioni possono differire in modo molto importante”.
Il consulente ha così potuto stabilire che “la paziente presenta verosimilmente una connettivite indifferenziata e questa è verosimilmente almeno in parte all’origine della stanchezza e delle artralgie. A sostegno di questa possibilità vi sono segni di lieve attività con un lieve consumo del complemento C3 e forse vi è una certa modulazione in relazione al dosaggio del Plaquentil (peggioramento delle artralgie in concomitanza con una sospensione nel 2011)”.
Il Dr. med. __________ ha infine esaminato in “che misura questi sintomi generali, unica espressione clinica della connettivite, riducano la capacità lavorativa in un’attività leggera e adatta”. Dopo aver analizzato i certificati dei curanti, Dr. med. __________, FMH reumatologia, che ha concluso per un’incapacità del 50%, e del Dr. med. __________, FMH medicina interna, che indica quale prima causa di incapacità lavorativa una difficoltà nella gestione di stress e una mancanza di concentrazione, e del dr. med. __________ “non coinvolto nella presa a carico della paziente”, che ha attestato una completa capacità lavorativa, il consulente ha concluso che una parte dell’incapacità lavorativa dell’assicurata può essere attribuita “alla supposta attività della connettivite mentre una parte di questa incapacità lavorativa” è “dovuta ad altri fattori quali una difficoltà nella gestione dello stress e una mancanza di concentrazione” ed ha pertanto stabilito che l’incapacità lavorativa dell’insorgente è del 25% nell’ultima attività d’ufficio esercitata (pag. 241 incarto AI).
La valutazione è stata confermata dai periti del SAM nell’ambito della discussione comune (pag. 223 e seguenti incarto AI).
I successivi referti del 7 marzo 2016 del medico curante, dr. med. __________, FMH medicina interna e del 12 luglio 2016 del dr. med. __________, FMH reumatologia, non apportano elementi di novità atti a sovvertire le convincenti e motivate conclusioni peritali.
Il dr. med. __________ ha infatti già tenuto conto della circostanza, evidenziata dal Dr. med. __________, non specialista in reumatologia, secondo cui “la stanchezza cronica è uno dei sintomi cardinali della connettivite indifferenziata” ed ha preso posizione sull’affermazione secondo cui “la difficoltà di concentrazione e la difficoltà nella gestione di stress sono delle conseguenze della stanchezza cronica nell’ambito della connettivite indifferenziata e fanno quindi parte della malattia di base” (pag. 306 incarto AI). Lo specialista ha affermato che questi ultimi due fattori (difficoltà nella gestione dello stress e di concentrazione) “non possono essere messi in relazione alla connettivite e che quindi non riguardano l’ambito reumatologico”, a differenza della stanchezza (pag. 241 incarto AI).
Del resto anche il dr. med. __________, FMH in reumatologia, nel rispondere alle domande poste dal legale della ricorrente, in data 12 dicembre 2016 (doc. H1), e in precedenza il 12 luglio 2016 (pag. 307 incarto AI), ha più volte rimarcato la presenza della stanchezza, presa debitamente in considerazione dagli specialisti del SAM e segnatamente dal dr. med. __________ nell’ambito della valutazione della capacità lavorativa, quale conseguenza della connettivite indifferenziata. Ciò, a conferma di quanto affermato dal consulente (pag. 241 incarto AI).
Circa le precisazioni del dr. med. __________ del 12 luglio 2016, segnatamente in relazione alla circostanza che la patologia di cui è affetta l’insorgente presenta le caratteristiche di una sindrome di Sjögren, il dr. med. __________ ha spiegato come sia possibile che la collagenosi indifferenziata evolva verso una forma classificabile come una sindrome di Sjögren, ma che questo aspetto non modifica la valutazione della capacità lavorativa (pag. 314 incarto AI “confermo dunque pienamente la mia valutazione della capacità lavorativa basata sulla diagnosi di collagenosi indifferenziata con possibilità di evoluzione verso una collagenosi definita (sindrome di Sjögren) che si manifesta attualmente attraverso sintomi generali aspecifici come la stanchezza e le difficoltà di concentrazione”). A comprova di questa circostanza, e meglio della stabilità della capacità lavorativa, vi è il fatto che anche il medico curante, malgrado l’evoluzione della patologia verso una sindrome di Sjögren, non ha indicato una capacità lavorativa maggiore rispetto a quella precedentemente accertata, ma continua a ritenere l’interessata incapace al 50%, come già il 28 agosto 2014 (doc. D).
Ne segue che il dr. med. __________, e con lui i periti del SAM, hanno debitamente tenuto conto degli effetti della connettivite (o collagenosi) indifferenziata e delle sue conseguenze (segnatamente la stanchezza), giungendo alla conclusione, logica e priva di contraddizioni, secondo la quale l’interessata è incapace al lavoro al 25% nell’ambito della precedente attività.
Le valutazioni del medico curante, dr. med. __________, FMH reumatologia (e del dr. med. __________), che si basano sui medesimi parametri, ma che giungono ad una diversa conclusione circa l’incidenza della capacità lavorativa, non sono pertanto atte a sovvertire le convincenti conclusioni peritali.
A questo proposito il TF ha più volte avuto l’occasione di ribadire che la differente valutazione medica tra il medico che prende in cura l’assicurato e il perito è spiegabile con la diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di perizia: cfr. sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013 consid. 3.2, sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).
Al ricorrente va ugualmente ricordato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. ad esempio sentenza citata 9C_721/2012 consid. 4.4 con riferimento; sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2).
Con sentenza 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 il TF ha inoltre rammentato, al consid. 4.2, che “il fatto che il medico curante la segua da più tempo non è un criterio ritenuto dalla giurisprudenza per apprezzare il valore probatorio di un rapporto valetudinario (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 352 con riferimenti)” e che “al contrario, la prassi prevede che, di principio, deve essere considerato con la necessaria prudenza l’avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest’ultimo”.
Del resto, anche i medici SMR, dr. med. __________ (da ultimo a pag. 324 incarto AI) e dr. med. __________ (doc. VIII/1), hanno confermato le valutazioni peritali.
A proposito del medico SMR non va dimenticato che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.
Scopo e senso del disposto come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurati-ve, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni dell’SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).
Alla luce di quanto sopra esposto, anche questo TCA deve concludere che l’insorgente è capace al lavoro al 75% nella sua ultima attività, così come in qualsiasi attività confacente al suo stato di salute.
2.5. In queste condizioni, la ricorrente non ha diritto ad alcuna rendita, poiché può continuare a svolgere l’attività amministrativa, che attualmente sta esercitando al 50%, nella misura del 75%, sfruttando in maniera completa e ragionevolmente esigibile la capacità lavorativa residua.
Questo Tribunale non ha pertanto alcun motivo per scostarsi dall’applicazione del confronto percentuale dei redditi per il calcolo del grado d’invalidità (STCA 32.2016.23 del 15 marzo 2017).
Infatti, per giurisprudenza se il danno alla salute non è tale da imporre un cambiamento di professione, di regola il giudizio sull’incapacità al guadagno non esprimerà valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168, pag. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b; cosiddetto raffronto dei redditi percentuale).
Il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di invalidità del 30%.
Da ultimo, questo principio è stato confermato dal TF nelle sentenze 9C_ 240/2013 del 22 ottobre 2013 consid. 6 e 9C_896/2012 del 31 gennaio 2013 consid. 5. In quelle occasione l’Alta Corte aveva evidenziato:
" Giova infatti ricordare che nel caso in cui - come quello di specie - continua a beneficiare di una capacità lavorativa residua nell'attività lucrativa che esercitava a tempo parziale prima del danno alla salute, la persona assicurata non subisce una incapacità di guadagno nella misura in cui la sua capacità lavorativa residua è superiore o uguale al tasso di attività che eserciterebbe senza detto danno (DTF 137 V 334 consid. 4.1 in fine pag. 340 con riferimento). Orbene, in concreto è stabilito che l'assicurata è in grado di riprendere - seppure con una capacità lavorativa limitata - un impiego nel suo precedente ambito di attività. In tal modo è effettivamente possibile procedere a un confronto percentuale per valutare la perdita di guadagno e, di conseguenza, l'invalidità nella parte dedicata all'esercizio di un'attività lucrativa (cfr. DTF 114 V 310 consid. 3a pag. 313 con riferimenti).”
2.6. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti