Raccomandata
Incarto n. 32.2012.302
cs
Lugano 2 settembre 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 novembre 2012 di
RI 1
contro
la decisione del 13 novembre 2012 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
A. Il 17 luglio 1995 RI 1, nata il __________ 1970, attiva quale hostess di terra presso l’__________ di __________, ha inoltrato una richiesta di prestazioni AI (doc. AI 2-1).
Dopo aver acquisito gli atti medici ritenuti necessari ed aver allestito una perizia ad opera del dr. med. __________, primario presso l’Ospedale __________, con deliberazione del 5 settembre 1996 (decisione del 1° dicembre 1996; doc. AI 17-1) l’UAI ha assegnato all’interessata una mezza rendita AI con effetto dal 1° giugno 1995 (doc. AI 15-1).
B. In seguito ad una procedura di revisione, rilevata una sostanziale stabilità della situazione valetudinaria, ma un miglioramento dal profilo finanziario (doc. AI 34-2), con decisione del 18 gennaio 2002 l’UAI ha ridotto ad ¼ la rendita percepita da RI 1, con effetto dal 1° marzo 2002 (doc. AI 38-1).
C. In seguito ad ulteriori procedure di revisione, la rendita è stata confermata (comunicazione del 1° giugno 2004 [doc. AI 50-1], comunicazione del 21 novembre 2007 [doc. AI 61-1]).
D. Nel corso del mese di dicembre 2011 l’UAI ha dato avvio ad una nuova procedura di revisione (doc. AI 62-1). Dopo aver fatto allestire una perizia diabetologica ad opera della dr.ssa med. __________, FMH medicina interna specialista in endocrinologia e diabetologia, con decisione del 13 novembre 2012, preavvisata dal progetto del 28 giugno 2012 (doc. AI 72-1), l’UAI ha soppresso il quarto di rendita ritenuto il miglioramento dello stato di salute e la possibilità di svolgere in maniera completa l’attività di hostess di terra/servizio passeggeri (doc. AI 85).
E. RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendo il ripristino del diritto alla rendita (doc. I).
Dopo aver riassunto la fattispecie, la ricorrente, che si lamenta della scarsa motivazione della decisione impugnata, contesta la perizia della dr.ssa med. __________, ritenuta non precisa e, con l’ausilio di un parere del 5 settembre 2012 del proprio medico curante, dr. med. __________, specialista FMH medicina interna ed endocrinologia, ritiene che lo stato di salute sia rimasto invariato. L’interessata evidenzia di essere affetta da ipoglicemie talmente forti che è impensabile aumentare maggiormente la concentrazione. Inoltre le mansioni di hostess di terra richiedono una resistenza allo stress e la capacità di gestire la clientela internazionale con professionalità e competenza. La situazione odierna sul mercato del lavoro non le permette un cambiamento dell’attività lavorativa e la soppressione della rendita causerebbe gravi difficoltà finanziarie.
F. Con risposta del 7 gennaio 2013 l’UAI ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
G. Il 15 gennaio 2013 la ricorrente si è ulteriormente espressa (doc. VI). L’interessata evidenzia che la perizia della dr.ssa med. __________ del 21 giugno 2012 è in netto contrasto con quella del dr. med. __________ del 4 marzo 1996 e con il parere del dr. med. __________ del 5 settembre 2012. La ricorrente rileva che il diabete mellito è una malattia che non guarisce e sottolinea che deve effettuare frequenti controlli durante i turni di lavoro. Circa la presa di posizione del 28 dicembre 2012 del medico SMR, dr. med. , la ricorrente evidenzia che il suo stato di salute è peggiorato a causa dello stress subito in seguito alla decisione dell’UAI, che deve sempre interrompere il lavoro in seguito allo stress provocato dalle partenze e dagli arrivi degli aeroplani pieni di gente, che concorda con il medico SMR laddove afferma che si tratta primariamente di un problema amministrativo e laddove afferma che una valutazione psichiatrica non è assolutamente indicata, essendo ben integrata presso l’ di __________, lavorando con entusiasmo e soddisfazione e sotto controllo del medico curante.
La ricorrente rileva che in seguito alla decisione impugnata ha dovuto disdire la locazione attuale e cercare un nuovo alloggio meno caro e che si trova in difficoltà economica, ciò che le ha provocato un peggioramento dello stato di salute.
H. Tramite osservazioni del 28 gennaio 2013 l’amministrazione propone la reiezione del ricorso (doc. VIII).
in diritto
In ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
Con il ricorso l’insorgente sostiene che l’UAI non ha preso posizione sulle osservazioni del 13 agosto/10 settembre 2012 (doc. I). Essa fa implicitamente valere una violazione del diritto di essere sentita.
Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006 nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In concreto l’interessata ha preso posizione sul progetto di decisione con uno scritto del 13 agosto 2012 tramite il quale ha puntualmente contestato la perizia del dr.ssa med. __________ (doc. AI 77-1). Il 10 settembre 2012 ha prodotto ulteriore documentazione (doc. 79-1).
Nella decisione formale del 13 novembre 2012 l’UAI ha precisato di aver sottoposto le osservazioni al medico SMR, il quale ha ribadito la correttezza del provvedimento (doc. AI 85-2).
La motivazione dell’amministrazione, seppur succinta, è chiara. L’UAI ha ritenuto che le osservazioni e la nuova documentazione prodotta in sede di audizione non sono atte a sovvertire le conclusioni del medico SMR il quale, a sua volta, si è fondato sulla perizia della dr.ssa med. __________.
La ricorrente ha potuto comprendere la portata della decisione, impugnarla al TCA, che dispone di pieno potere cognitivo, confrontarsi con il suo contenuto e riproporre le medesime censure (cfr. DTF 133 I 201 consid. 2.2).
Per cui, un’eventuale violazione del diritto di essere sentita è comunque stata sanata in questa sede (cfr. sentenza 9C_738/2007 del 29 agosto 2008; DTF 133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).
Del resto, giova inoltre precisare che anche nel caso di una grave violazione del diritto di essere sentito è possibile prescindere da un rinvio della causa all'amministrazione, se - come in concreto - una simile operazione si esaurirebbe in un vuoto esercizio formale e procrastinerebbe inutilmente il processo in contrasto con l'interesse – di pari rango del diritto di essere sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387, consid. 5.1 pag. 390 con riferimenti; sentenza 9C_744/2012 del 15 gennaio 2013, consid. 6.1; sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3; sentenza 9C_961/2009 del 17 gennaio 2011).
Il TCA può pertanto entrare nel merito del ricorso.
Nel merito
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'eserci-zio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr., pure, STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I 475/01).
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversi-cherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991; RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
L’UAI sostiene che vi è stato un miglioramento dello stato di salute, mentre l’insorgente afferma che il suo stato valetudinario è rimasto invariato ed ha subito recentemente un peggioramento.
Secondo la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
In concreto, dopo aver assegnato alla ricorrente, nel corso del 1996, mezza rendita, con decisione del 18 gennaio 2002 la prestazione è stata ridotta ad un quarto in seguito al miglioramento della sua situazione economica (doc. 38-1). Successivamente l’UAI ha confermato il diritto alla rendita.
Occorre pertanto stabilire se vi è stato un miglioramento dello stato di salute della ricorrente.
Va innanzitutto evidenziato che con perizia del 4 marzo 1996 il dr. med. __________, primario presso l’Ospedale __________, ha affermato:
" (…)
La paziente si sente facilmente stanca anche dopo una notte di sonno. Oltre alle 8-9 ore di sonno notturno essa dorme ancora 2-3 ore di giorno. Questa affaticabilità aumentata è insorta contemporaneamente al diabete. Essa sembra essere indipendente da uno squilibrio diabetico. Il suo lavoro le piace. Non potrebbe rinunciarvi. Le piace l’attività attuale che consiste nel fare il check-in e di lavorare al “lost and found”, di fare gli annunci e di fare l’accompagnatrice. Essa è molto soddisfatta della solidarietà a amicizia nonché della comprensione dimostrata da tutti coloro che le sono vicini, anche sul lavoro. Non è escluso che il problema dell’affaticabilità aumentata che le impedisce di lavorare per una durata superiore alle 6 ore di fila potrebbe essere in rapporto alla tensione nervosa originatasi con la consapevolezza di essere “ammalata” di diabete. Questo stato di preoccupazione e di insoddisfazione subcosciente dei giovani diabetici comporta anche sentimenti di inferiorità nel lavoro e nello sport, sensazione di insicurezza nelle relazioni sociali e può sfociare in una sensazione di affaticabilità anormale. Può darsi che questa “chronic fatigue syndrome” possa migliorare parallelamente all’accettazione e all’integrazione della malattia nella propria personalità. Un motivo fisico di incapacità lavorativa non è determinabile. Infatti la paziente ha un peso ideale (…) non ha problemi cardiovascolari né neurologici né oftalmologici. Non vi è segno di iperglicemia (vedi emoglobina glicosilata quasi normale) che di solito spiega la stanchezza soprattutto postprandiale dei pazienti diabetici. Attualmente la paziente è ben compensata sul piano psicologico e ben integrata nel suo ritmo di lavoro al 50%. Tentativi di lavorare per una durata di più di 6 ore in continuità hanno avuto quale risultato un’astenia grave (vedi turno completo di 8 ½ ore prima di Natale).
Evoluzione futura:
Continuando per ora a lavorare al 50%, sarà utile rivedere la paziente per rendersi conto di un’eventuale aumento della capacità lavorativa, ciò che dovrebbe essere possibile e realizzabile, vista l’assenza di complicazioni e il buon controllo metabolico. Dovrebbe essere possibile rincuorare la paziente continuando a farle praticare degli sport (essa fa nuoto e ippica e cammina molto). Se l’affaticabilità dovesse essere sempre presente nella medesima intensità alla prossima valutazione fra 1-2 anni, propongo una valutazione psicologica ed un eventuale aiuto psicoterapeutico.” (doc. AI 10)
Nel rapporto finale del 20 agosto 1996 la consulente ha evidenziato come l’interessata risulta “inabile in misura parziale nella sua professione di impiegata al suolo (…) a causa di una affaticabilità maggiore sorta contemporaneamente alla scoperta del danno alla salute (diabete mellito), ma per la quale il diabete non sembra essere la causa diretta” (doc. AI 14-1). Dal medesimo rapporto si evince:
" (…)
Il medico __________ quindi suggerisce che la causa di questa grande affaticabilità possa risiedere in una difficoltà psicologica a gestire la malattia e le sue conseguenze, ed ipotizza un graduale miglioramento con una progressiva accettazione ed integrazione, a livello subconscio della malattia.
Dal colloquio con l’assicurata, non ho potuto che constatare quanto detto dal medico, e cioè:
la professione esercitata non può essere causa dell’affaticabilità, in quanto l’assicurata riesce a gestire l’assorbimento delle dosi giornaliere di insulina e dei pasti in modo autonomo ed integrato al tempo lavorativo; il resto dello staff manifesta una grande comprensione delle difficoltà che può incontrare l’assicurata, sostenendola moralmente, aiutandola nei momenti di sovraccarico lavorativo, ed organizzandosi con lei per i momenti di pausa.
l’assicurata inoltre asserisce di aver ben integrato i ritmi lavorativi, armonizzandoli alle necessità fisiche summenzionate senza richiedere sovente aiuto da parte dei colleghi. Questo è stato possibile anche introducendo il tempo lavorativo parziale.
L’assicurata afferma altresì di essere appassionata al suo lavoro, che non sembra particolarmente stancante, a parte alcuni momenti di stress che incontrerebbe comunque in altre professioni: con la sua formazione scolastica e professionale, infatti, unitamente alle sue attitudini personali, l’unica alternativa a questa professione sarebbe quella di lavorare in un’agenzia turistica, dove i tempi sono più regolari, ma il fattore stress è ancora più importante. Ora, come detto da __________, la stanchezza non sembra tanto attribuibile a fattori fisici quanto a componenti psichiche. In questo senso, l’attuale professione ha per lo meno il vantaggio di motivare l’assicurata al lavoro ed ad una vita, per quanto sia possibile, meno condizionata dalla malattia.
Concludendo, visto quanto detto sopra, considero non ancora proponibile il cambiamento di attività in quanto non porterebbe, nei primi tempi comunque, ad un aumento della capacità di guadagno apprezzabile.
Propongo quindi in accordo con __________, di lasciare ancora del tempo all’assicurata per verificare una possibile evoluzione positiva nella gestione della malattia attribuendole una rendita parziale. E di rivedere il caso fra 1-2 anni, quando sarà forse matura per intraprendere, se non un impiego professionale al 100%, una valutazione psicologica con il relativo sostegno.” (doc. AI 14-2)
Il 20 febbraio 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha accertato che l’interessata è incapace al lavoro al 50% nella sua attività dal 1° settembre 1994 ed ha affermato che l’interessata, hostess a terra, dipendente ____________________ di __________, soffre dal 1994 di diabete mellito giovanile tipo I con sete, dimagrimento, non poliuria. Da allora si presenta stanca dopo una notte di sonno “tanto che oltre le 8-9 ore notturne, è obbligata a dormirne altre 2-3 durante il giorno. Ama il suo lavoro e non vuole assolutamente lasciarlo, tanto che porta la sua attività al 50%, Il Dr. __________ sospetta che l’affaticabilità sia da rapporto allo stress del lavoro piuttosto che alla sua patologia. Nell’agosto 2002 l’A ha partorito un bambino” (doc. AI 67-1).
Ritenuto che nel corso degli anni non è mai stato chiesto un parere ai medici SMR e vista l’assenza di una valutazione oggettiva ematologica e clinica completa sul diabete mellito, il medico SMR ha deciso di sottoporre l’interessata ad una perizia (doc. AI 67-1).
Nel referto peritale del 21 giugno 2012 la dr.ssa med. __________, FMH medicina interna, specialista in endocrinologia e diabetologia, dopo aver descritto l’anamnesi sociale e del lavoro, il decorso, lo sviluppo della malattia e i risultati della terapia, i dati anamnestici, la terapia in corso e le constatazioni obiettive ha posto la diagnosi di diabete di tipo 1 insulino-trattato noto dal 1994, senza complicazioni degli organi bersaglio, moderatamente scompensato (HbA1C il 17 aprile 8,1%).
Circa la valutazione e prognosi, la dr.ssa med. __________ ha affermato:
" la signora RI 1 è al beneficio di una rendita AI per una inabilità lavorativa del 50% dal 1994, in conseguenza di un diabete mellito di tipo 1 noto e trattato con insulina da allora. All’occasione della prima perizia diabetologica eseguita nel 1996 dal dottor __________ presso l’__________ si era concluso che l’attività in qualità di impiegata presso __________ di __________ non poteva essere svolta in maniera superiore al 50% a causa dell’affaticabilità lamentata dall’assicurata. Si riteneva tuttavia che questo ostacolo poteva essere sormontato con una adeguata presa a carico del diabete e che sarebbe stato opportuno rivalutare la capacità dell’assicurata dopo uno a due anni, inizialmente offrendole anche un supporto psicologico. Infatti l’affaticabilità lamentata dall’assicurata non trovava un chiaro riscontro a livello fisico, visto lo sforzo modesto richiesto sul luogo del lavoro, né dall’andamento del diabete che è sempre stato molto favorevole. Le ulteriori revisioni eseguite hanno sempre confermato un grado di invalidità del 50%.
(…)
L’anamnesi, le constatazioni obiettive e i dati richiesti dal dottor __________ permettono prima di tutto di confermare un’evoluzione molto favorevole del diabete nel corso degli anni. Infatti il controllo metabolico, e cioè il valore di emoglobina glicata, è sempre stato buono anche se talvolta non eccellente visto che ha raggiunto anche l’8% com’è attualmente (il 17 aprile si misura un HbA1C di 8.1%). L’assicurata non lamenta importanti episodi di ipoglicemia e risente i sintomi ipoglicemici già intorno alle 3.6mmol/l. In conseguenza di ciò finora non è stata messa in evidenza nessuna complicazione degli organi bersaglio.
Malgrado questa evoluzione favorevole l’assicurata non ha mai potuto riprendere un’attività lavorativa al 100%. Ha provato ad eseguire dei turni lavorativi di 8 ore ma non è riuscita a portarli a termine a causa di un affaticamento maggiore. Attualmente all’occasione del turno più lungo di 6.5 ore lamenta un esaurimento importante, ancora di più in inverno quando i turni possono essere ulteriormente prolungati. A ciò si aggiunge il fatto che è lei ad occuparsi del figlio, che ha ormai dieci anni, mentre il compagno l’aiuta soprattutto nelle faccende domestiche.
Globalmente la signora gode di un’ ottima salute e a prova di questo da notare che non ha mai dovuto assentarsi in maniera prolungata dal lavoro. Alla luce dunque dei dati soggettivi ed oggettivi non vi sono elementi medici che possano giustificare attualmente un’inabilità lavorativa del 50% nell’attività di impiegata presso __________ di __________ Infatti l’attività è moderatamente importante fisicamente ma ci sono pause regolari che permettono all’assicurata sia di controllarsi le glicemie che di assumere degli snack se necessario. In assenza di avvenimenti ipoglicemici regolari non vi è necessità di controllare la glicemia piu di quattro volte al giorno o di eseguire correzioni di insulina più spesso di quello che fa attualmente. Confermo quanto già segnalato dal dottor __________ nel 1996 e cioè che la difficoltà, in relazione ad una marcata affaticabilità, della paziente ad assumere un onere lavorativo superiore al 50% non è una conseguenza diretta del diabete. Lo è eventualmente a livello psicologico e questo potrebbe essere un punto da valutare per proporre una ripresa al 100%.
In conclusione, l’assicurata è abile al lavoro, nell’attività di impiegata di __________, nella misura del 100%.
Non ho proposte terapeutiche particolari da formulare visto l’ottima evoluzione del diabete e la conseguente assenza di complicazioni degli organi bersaglio. Tutt’al più se si ponesse la necessità di ulteriormente migliorare il controllo metabolico, la posa di una pompa a insulina potrebbe essere auspicabile.
B. Conseguenze sulla capacità di lavoro
1 Menomazione (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati
Il 28 giugno 2012 il medico SMR, dr. med. __________, dopo aver esaminato la perizia ha confermato che dalla medesima si rileva che lo stato di salute è migliorato e non esistono i presupposti per un’incapacità lavorativa (doc. AI 71-3).
Il 5 settembre 2012 il medico curante, dr. med. __________, medicina interna, endocrinologia FMH, ha affermato:
" (…)
Seguo la paziente in modo stretto dal 2004. Si tratta di una paziente che segue alla perfezione le raccomandazioni mediche ed applica la difficile terapia insulinica in modo esemplare. Ciò malgrado appare evidente che se la paziente viene sovraccaricata di lavoro (e si tratta di un lavoro impegnativo e di responsabilità come __________ di __________) questo le comporta innumerevoli episodi di ipoglicemia, anche rilevanti. Poiché il lavoro di __________ è di estrema responsabilità e di alta concentrazione, la paziente non può permettersi di avere ipoglicemie importanti che le procurano difficoltà alla concentrazione; in effetti in stato ipoglicemico le potrebbe succedere facilmente di fare degli errori che avrebbero conseguenze gravissime. Per questo motivo ritengo assolutamente impossibile che la paziente possa effettuare il suo lavoro al 100% e vi chiedo quindi di rivedere la vostra decisione di merito.” (doc. AI 79-2)
La ricorrente ha inoltre prodotto due scritti del suo datore di lavoro. Dal primo, datato 5 luglio 2012, emerge:
" (…)
Le mansioni di una hostess di terra sono diverse ma tutte richiedono concentrazione e resistenza allo stress.
Il contatto con la clientela interna ed esterna non è sempre di facile gestione ma la hostess è chiamata a gestire qualsiasi situazione nella calma e professionalità. Ad esso si aggiunge il lavoro puramente operativo per il quale è indispensabile una concentrazione continua, un piccolo errore può avere conseguenze gravi non solo di tipo economico.
Non da ultimo il lavoro a turni irregolari ha sicuramente i suoi vantaggi ma può anche provocare stanchezza fisica e portare a inevitabili ripercussioni sul rendimento.
Ai nostri collaboratori è quindi richiesta un’elevata resistenza allo stress e massima concentrazione. Per un impiego al 100% è di conseguenza indispensabile una perfetta forma fisica e mentale.” (doc. AI 79-4)
Nello scritto del 5 settembre 2012 il datore di lavoro ha affermato:
" Come più volte descritto le mansioni di una hostess di terra sono diverse ma tutte richiedono concentrazione e resistenza allo stress dai nostri collaboratori è pretesa una perfetta forma fisica e mentale.
Abbiamo costatato che la signora RI 1 non regge alla costante pressione per periodi prolungati, per questa ragione abbiamo creato turni di lavoro speciali, unicamente a lei dedicati di massimo 6 ore e trenta con una pausa obbligatoria di 30 minuti. Questo permette di conciliare il rendimento della signora con le esigenze operative che non sarebbero soddisfatte con turni di lavoro differenti” (doc. AI 79-5)
Il 23 ottobre 2012 la dr.ssa med. __________ ha affermato:
" (…)
Al punto 3, appare di fatto il problema principale legato alla revisione del caso di questa assicurata. Infatti, riguardando l’incarto, peraltro succinto, dell’assicurata, appare chiaro che una revisione medica dello stato di salute della paziente e soprattutto della sua capacità lavorativa doveva essere intrapreso molto prima e non 18 anni dopo l’inizio della malattia ritenuta invalidante. E’ chiaro che dopo quasi 18 anni di attività lavorativa al 50% può essere difficile, a livello psichico e fisico, per l’assicurata adattarsi ad un’attività lavorativa al 100%. Tuttavia ribadisco che a livello medico, per quel che concerne il diabete, non vi è nessuna oggettiva limitazione che giustifichi un’inabilità nella misura del 100%. In assenza di complicanze oculari, neurologiche, cardiovascolari o di altra natura, come si possono riscontrare purtroppo spesso presso molti pazienti diabetici, non si oggettiva in questa assicurata nessuna limitazione funzionale, perlomeno di natura fisica. Non posso invece pronunciarmi su eventuali limitazioni funzionali nell’ambito psichico e cognitivo.
Concernente lo scritto del datore di lavoro, mi è difficile valutare, dopo un breve colloquio e senza dettagliata conoscenza dell’ambito lavorativo, se l’assicurata è a livello mentale e fisico capace di rendere al 100% in quella specifica attività. Qualora non fosse il caso non sarebbe in conseguenza del diabete.
Ribadisco di nuovo che in un’attività lavorativa consone alle qualifiche professionali e alla malattia della paziente, cioè in attività lavorative per esempio sedentarie con turni lavorativi regolari, in particolare senza attività notturne, visto le valide competenze professionali e linguistiche l’assicurata può essere impiegata sicuramente nella misura del 100% (in agenzie di viaggio, alberghi, ecc).
Il punto 4 e il punto 5 riguardano invece la problematica delle ipoglicemie, che sono evidentemente, soprattutto se ripetute e/o non adeguatamente percepite, un fattore determinante riguardo alla capacità lavorativa di qualsiasi diabetico. Durante la visita con la paziente non avevo evidenziato una problematica di ipoglicemie rilevanti o che potessero essere ritenute invalidanti nell’attività lavorativa. E’ chiaro che ipoglicemie rilevanti, sotto le 3 mmol/L, e frequenti renderebbero l’assicurata inabile al lavoro, in tutti i casi nella sua attività, nella misura del 100% finché il problema perdura; infatti l’ipoglicemia è un evento che sopravviene in maniera inattesa, repentina e non prevedibile e può quindi mettere in pericolo il paziente stesso e terzi. A livello terapeutico peraltro, in caso di difficoltà a controllare le ipoglicemie, si può optare per una terapia con una pompa a insulina. In caso di dubbio riguardo l’insorgenza effettiva di tali ipoglicemie si possono effettuare misurazioni continue della glicemia su 6 giorni per schiarire il quadro clinico.
IN CONCLUSIONE:
Confermo che dai dati all’incarto non ho elementi medici concernenti il diabete che indichino che la paziente non possa lavorare nella misura del 100% nella sua attuale attività presso __________ di __________. E’ per altro sicuramente abile nella misura del 100% nelle attività che ho già citato in precedenza.
Resta pendente la questione della frequenza e della gravità delle ipoglicemie; se si confermassero rilevanti potrebbero giustificare una totale inabilità lavorativa.
Ribadisco comunque la delicatezza del caso in quanto effettivamente l’attuale revisione con valutazione medica tramite perizia arriva molti (troppi?) anni dopo la prima valutazione medica peritale; sicuramente la notizia dell’eventuale modifica del grado di inabilità lavorativa ha provocato uno stato di stress emotivo nell’assicurata con conseguenti sbalzi glicemici. Questa problematica non è legata al diabete stesso ma alla capacità o “incapacità” dell’assicurata di affrontare un cambiamento nella sua attività professionale.
Ritorno infine su quanto era stato già esplicitato fin dall’inizio della problematica diabetica, dal dottor __________ tra l’altro, che l’assicurata avrebbe tratto beneficio da un supporto psicologico in relazione alla cura e all’accettazione del diabete. Probabilmente egli non intendeva dire che il supporto psicologico fosse l’attribuzione di una rendita di invalidità al 50%....” (doc. AI 83)
L’8 novembre 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato la sua precedente presa di posizione, affermando che “La Dr.ssa __________ nella sua esaustiva e esplicativa lettera di risposta, ribadisce che l’A., per quanto riguarda la problematica diabetica manifesta una capacità lavorativa del 100%” (doc. AI 84-1).
Il 28 dicembre 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
" (…)
Valutazione:
lo stato di salute dell’assicurata dal punto di vista medico in pratica è rimasto invariato rispetto al 1996
in questi anni l’assicurata ha sicuramente raggiunto una buona dimestichezza a gestire la sua patologia
ritengo che la nota della dr.ssa __________ del 23.10.2012 riassume bene la problematica ossia che si tratta primariamente di un problema amministrativo
una valutazione psichiatrica mi pare non indicata in considerazione del fatto che si tratta di una persona che lavora da anni senza assenze prolungate, ha famiglia, è seguita da anni dal suo medico. La presenza d’una patologia psichiatrica maggiore con influsso sulla CL in questa situazione è in pratica non verosimile.” (doc. IV/1)
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).
In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…) »
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Dagli atti non emerge infatti con la necessaria limpidezza in cosa è consistito il miglioramento dello stato di salute (cfr. sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013, consid. 6). Va infatti qui rammentato che una riduzione o soppressione della rendita può essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013, consid. 3, con riferimenti: DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349). Giova inoltre soggiungere che secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante (sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013, consid. 3, con riferimenti: SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche 9C_32/2012 consid. 2).
In concreto nella perizia del 4 marzo 1996, del dr. med. __________, l’incapacità lavorativa al 50% non era tanto stata attribuita al diabete di cui soffriva la ricorrente, quanto piuttosto ad una stanchezza, insorta contemporaneamente al diabete, ma che “sembra essere indipendente da uno squilibrio diabetico” e “potrebbe essere in rapporto alla tensione nervosa” (doc. AI 10-1). Non vi erano segni “di iperglicemia (vedi emoglobina glicosilata quasi normale) che di solito spiega la stanchezza soprattutto postprandiale dei pazienti diabetici” (doc. AI 10). Il perito aveva affermato che se l’affaticabilità dovesse essere sempre presente nella medesima intensità andava effettuata una “valutazione psicologica ed un eventuale aiuto psicoterapeutico” (doc. AI 10).
Anche la consulente in integrazione nel rapporto finale del 20 agosto 1996 aveva rilevato che l’incapacità lavorativa derivava dall’affaticabilità sorta con il diabete “ma per la quale il diabete non sembra essere la causa diretta” (doc. AI 14-1) e che “come detto da __________, la stanchezza non sembra tanto attribuibile a fattori fisici quanto a componenti psichiche” (doc. AI 14-1).
Un ulteriore approfondimento medico, all’epoca, non è tuttavia stato effettuato.
La valutazione della dr.ssa med. __________ del 21 giugno 2012 che fa stato di una capacità lavorativa del 100% per quanto concerne il solo aspetto diabetologico, non è pertanto sufficiente a far ritenere che lo stato di salute della ricorrente abbia subito un miglioramento rispetto a quanto stabilito in precedenza. Ciò viene confermato dal medico SMR, dr. med. __________, il quale, il 28 dicembre 2012 ha espressamente affermato che “lo stato di salute dell’assicurata dal punto di vista medico in pratica è rimasto invariato rispetto al 1996” (doc. IV/1, sottolineatura del redattore).
La perita, nel referto del 21 giugno 2012, ha del resto confermato “quanto già segnalato dal dottor __________ nel 1996 e cioè la difficoltà, in relazione ad una marcata affaticabilità, della paziente, ad assumere un onere lavorativo superiore al 50% non è una conseguenza diretta del diabete. Lo è eventualmente a livello psicologico e questo potrebbe essere un punto da valutare per proporre una ripresa al 100%” (sottolineature del redattore). La specialista ha poi precisato che “a livello psicologico e mentale”, “effettivamente probabilmente è a questo livello che la paziente presenta una maggiore affaticabilità ed una certa difficoltà a gestire lo stress che il suo attuale impiego richiede” (doc. AI 70-4).
Non va poi dimenticato che, in seguito alle osservazioni del dr. med. __________, medico curante dell’insorgente, che segue l’interessata dal 2004, il quale ha evidenziato che se la ricorrente viene “sovraccaricata di lavoro” questo le comporta “numerosi episodi di ipoglicemia, anche rilevanti”, ciò che ha conseguenze gravissime (doc. AI 79-2) e dopo aver letto la presa di posizione del datore di lavoro della ricorrente che ha tra l’altro evidenziato come l’interessata “non regge alla costante pressione per periodi prolungati” e per questo sono stati creati specifici turni di lavoro, la perita, pur confermando che per quanto concerne il diabete l’insorgente è abile al lavoro al 100%, ha aggiunto di non potersi pronunciare “su eventuali limitazioni funzionali nell’ambito psichico e cognitivo” e, circa lo scritto del datore di lavoro, che le è difficile valutare senza dettagliata conoscenza dell’ambito lavorativo “se l’assicurata è a livello mentale e fisico capace di rendere al 100% in quella specifica attività”.
Certo, la ricorrente medesima ritiene che non sia necessario effettuare una perizia psichiatrica. Ciò tuttavia non è un motivo per non dar seguito alle indicazioni dei periti che si sono succeduti nel corso degli anni. Anche il dr. med. __________ non ritiene necessario procedere con una perizia in tale ambito (doc. IV/1). Tuttavia lo stesso medico SMR afferma che “la presenza di una patologia psichiatrica maggiore con influsso sulla CL in questa situazione è in pratica non verosimile” (sottolineatura del redattore). Di per sé non esclude pertanto con certezza che vi potrebbe essere una patologia psichica.
Ritenuto che quando nel 1996 l’UAI ha assegnato alla ricorrente una rendita al 50%, sia il dr. med. __________ che la consulente in integrazione avevano motivato l’incapacità lavorativa come una conseguenza dell’affaticabilità dovuta a probabili origini psichiche, per poter procedere con una revisione della rendita ai sensi dell’art. 17 LPGA e dunque per attestare un miglioramento dello stato valetudinario che ha come conseguenza la soppressione delle prestazioni è pertanto necessario prendere in considerazione un eventuale miglioramento di tale patologia.
Altrimenti, in presenza di una sostanziale stabilità dello stato valetudinario dal 1996 (cfr. doc. IV/1, presa di posizione del 28 dicembre 2012 del dr. med. __________), l’amministrazione, di principio, non può sopprimere la rendita sulla base di un asserito (cfr. decisione impugnata: “Dalla documentazione acquisita all’incarto in fase di revisione, con particolare riferimento al rapporto del Servizio medico regionale 28.06.2012 (perizia del 21.06.2012 della Dr.ssa __________) risulta essere intervenuto un miglioramento dello stato di salute a decorrere dal 18.04.2012 (data della visita peritale)”, ma non comprovato (cfr. doc. IV/1), miglioramento dello stato di salute (cfr. sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013, consid. 3 e 6).
Ma vi è di più. La dr.ssa med. __________ ha infatti evidenziato che, pur non avendo elementi per ritenere che l’interessata fosse affetta da ipoglicemie rilevanti o che potessero essere ritenute invalidanti nell’attività lavorativa, ipoglicemie sotto le 3 mmol/L e frequenti renderebbero l’interessata inabile al lavoro, mettendo in pericolo sia se stessa che terzi. La specialista ha affermato che “in caso di dubbio riguardo l’insorgenza effettiva di tali ipoglicemie si possono effettuare misurazioni continue della glicemia su 6 giorni per schiarire il quadro clinico”. Nelle conclusioni, pur confermando una capacità lavorativa al 100% dal punto di vista diabetologico ha affermato che “resta pendente la questione della frequenza e della gravità delle ipoglicemie; se si confermassero rilevanti potrebbero giustificare una totale inabilità lavorativa” (doc. AI 83).
Malgrado il medico curante abbia segnalato la presenza di queste ipoglicemie (doc. AI 79-2) e la dr.ssa med. __________ abbia ritenuto possibile effettuare dei test per esaminare la loro incidenza e la loro frequenza, l’UAI non ha ritenuto di effettuare ulteriori controlli (cfr. doc. AI 84-1; presa di posizione del medico SMR, dr. med. __________, dell’8 novembre 2012 che non si è scostato da quanto ritenuto in precedenza).
Alla luce di quanto sopra, questo TCA ritiene in conclusione che, accertata una sostanziale stabilità dello stato di salute perlomeno per quanto concerne il diabete (cfr. doc. IV/1), l’UAI non può sopprimere la rendita, per il tramite della procedura di revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA, senza prima stabilire, oggettivamente, quale sarebbe la differenza tra la situazione valetudinaria descritta nel 1996 e quella osservata nel 2012 (sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013).
A tal fine è necessario che l’amministrazione approfondisca la questione dell’affaticabilità, accertandone le origini e stabilendo se, nel corso degli anni, vi è stata un’evoluzione. A tal proposito sarà necessario effettuare una valutazione psichiatrica.
Inoltre, l’UAI, sulla base di quanto affermato il 5 settembre 2012 dal dr. med. __________ circa la presenza di innumerevoli episodi di ipoglicemia, anche rilevanti, che potrebbero avere conseguenze gravi per la ricorrente stessa e per i terzi, dovrà dar seguito alla richiesta della dr.ssa med. __________ di approfondire la questione e stabilire l’eventuale incidenza sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Solo al termine di questi ulteriori accertamenti l’UAI potrà stabilire se vi è stato un effettivo miglioramento dello stato di salute che potrebbe permettere di procedere alla soppressione della rendita in applicazione dell’art. 17 LPGA.
Infine, ritenuto che nel 1996 la rendita non sembra essere stata assegnata in seguito ad un’incapacità lavorativa derivante dal diabete, ma all’affaticabilità dovuta a probabili patologie psichiche che tuttavia non sono ancora state diagnosticate, se non vi sono gli estremi per ritenere l’interessata inabile al lavoro, in maniera perlomeno parziale, a causa di eventuali ipoglicemie (cfr. presa di posizione della dr.ssa med. __________ [doc. AI 83] e del dr. med. __________ [doc. AI 79-2]), e dunque a causa del diabete, o di altre patologie (psichiche), l’UAI dovrà comunque esaminare se al caso di specie vanno applicate le disposizioni finali della modifica del 18 marzo 2011 della LAI, la cui lett. a cpv. 1 prevede che le rendite assegnate sulla base di una sindrome senza patogenesi o eziologia chiare e senza causa organica comprovata sono riesaminate entro tre anni dall’entrata in vigore della modifica. Se le condizioni di cui all’articolo 7 LPGA non sono soddisfatte, la rendita è ridotta o soppressa, anche qualora le condizioni di cui all’articolo 17 capoverso 1 LPGA non siano adempiute.
In concreto in virtù delle carenze sopra evidenziata e della necessità di procedere con un complemento istruttorio, s’impone un rinvio all’amministrazione affinché proceda con gli accertamenti ivi descritti.
In queste condizioni il ricorso va accolto, la decisione impugnata annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’UAI per ulteriori accertamenti.
2.Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’UAI.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti