Raccomandata
Incarto n. 32.2012.218
LG/sc
Lugano 22 aprile 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 settembre 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 5 luglio 2012 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1956, da ultimo attiva quale venditrice, in data 22 novembre 2001 ha inoltrato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (rendita) per problemi di natura reumatologica e psichiatrica (doc. AI 1-1/5, 6-1).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, l’Ufficio AI del Cantone di __________ con decisione 3 giugno 2002 ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurata essendo il grado d’invalidità del 35% (doc. AI 13-1).
1.3. In data 7 giugno 2004 l’assicurata ha inoltrato una nuova domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (doc. AI 18-1).
1.4. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia pluridisciplinare a cura __________ (doc. AI 31-1), l’Ufficio AI del Cantone di __________ con decisione del 9 maggio 2006 ha nuovamente respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurata (doc. AI 32-1).
1.5. RI 1, in data 19 novembre 2007, ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti presso l’Ufficio AI del Cantone Ticino, indicando di essere affetta da “ernia discale cervicale C4-C5-C6, ernia discale lombare L3-L4-L5-S1 Tendinite polso sin.” (doc. AI 44-1/6).
1.6. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una valutazione reumatologica ad opera del Dr. __________ (doc. AI 70-1) l’Ufficio AI con decisione del 30 marzo 2010 (doc. AI 86-1), preavvisata con progetto del 14 gennaio 2010 (doc. AI 82-1), ha attribuito all’assicurata un quarto di rendita d’invalidità (grado 46%) a far tempo dal 1° giugno 2008.
1.7. Nei mesi di aprile/maggio 2011 il medico curante dell’assicurata, Dr. __________, ha prodotto nuova documentazione medica attestante un peggioramento dello stato di salute somatico e psichico di RI 1 (doc. 89-1, 93-1).
1.8. Il medico del SMR, Dr. __________, nella valutazione del 20 giugno 2011, alla luce della nuova documentazione medica, ha ritenuto indicata una valutazione pluridisciplinare SAM (reumatologica, psichiatrica, neurologica, endocrinologica) (doc. AI 95-1).
1.9. Esperita questa nuova valutazione (doc. AI 99-1) l’UAI con decisione del 5 luglio 2012 (doc. AI 116-1), preavvisata con progetto del 31 gennaio 2012 (doc. AI 102-1), ha respinto la richiesta di aumento della rendita d’invalidità.
1.10. Contro questa decisione l’assicurata, patrocinata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando in via principale l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento di un’inabilità lavorativa totale con adeguamento della rendita dal 21 aprile 2011, mentre in via subordinata il rinvio degli atti all’amministrazione per ulteriori approfondimenti medici (doc. I).
L’insorgente ha contestato la valutazione medica svolta dell’amministrazione, laddove ritiene invariato – rispetto alla precedente valutazione – lo stato di salute dell’assicurata, malgrado che quest’ultima ora soffra di fuoco di Sant’Antonio e diabete mellito di tipo 1 non presenti al momento della decisione del 30 marzo 2010 (doc. I).
Per quanto riguarda la patologia dermatologica il legale ha fatto riferimento al referto della Dr.ssa __________ (doc. D) che – a suo dire – non è stato preso in debita considerazione dall’Ufficio AI.
Il legale ha inoltre contestato la valutazione globale delle patologie di cui soffre l’assicurata. A suo dire: “Non è comprensibile come sia stato possibile ritenere che la situazione del 2010 sia sovrapponibile a quella in essere al momento della seconda domanda, soprattutto poiché rispetto al 2010 purtroppo la signora RI 1 soffre di patologie che non erano state oggetto di analisi nel corso della prima domanda poiché non erano presenti” (doc. I, pag. 3).
Secondo l’avv. RA 1 le patologie di cui soffre l’assicurata nel loro insieme non le permettono di svolgere alcuna attività lavorativa (doc. I).
1.11. In risposta l’UAI, sulla base della valutazione peritale SAM ritenuta completa, concludente, motivata e priva di contraddizioni, ha confermato il provvedimento impugnato.
Per quanto riguarda la nuova documentazione medica – dopo aver sentito il SMR – l’amministrazione ha confermato la validità della perizia SAM (doc. IV+bis).
1.12. Con le osservazioni dell’8 ottobre 2012 l’avv. RA 1 si è riconfermato nelle proprie argomentazioni contestando la tesi dell’Ufficio AI secondo cui le patologie neurologiche, endocrinologiche e diabetologiche non comporterebbero limitazioni della capacità lavorativa. Egli ha quindi criticato il rapporto del Dr. __________ e fatto riferimento alla valutazione del Dr. __________, specialista in endocrinologia e diabetologia, che ha ritenuto un’inabilità lavorativa del 50%. Un ulteriore referto del Dr. __________, datato 4 ottobre 2012, è stato quindi prodotto (doc. H).
L’insorgente ha poi contestato la valutazione complessiva delle patologie svolta dal SAM postulando l’assunzione dei verbali dell’"esauriente discussione" ovvenuta tra i medici, oltre che una nuova perizia in ambito endocrinologico / diabetologico (doc. VI).
Il doc. VI e gli allegati sono stati inviati all’UAI per osservazioni (doc. VII).
1.13. Il 15 ottobre 2012 l’UAI ha sottoposto il referto del 4 ottobre 2012 del Dr. __________ al SAM per valutazione (doc. VIIIbis).
1.14. In data 5 dicembre 2012 l’UAI ha prodotto la presa di posizione del SAM sulle obiezioni sollevate dal ricorrente, in particolare per quanto concerne la valutazione globale delle patologie e la valutazione del Dr. __________, di cui viene allegata la presa di posizione (doc. X+1-2).
1.15. Lo scritto del TCA (doc. VII) e le osservazioni dell’UAI (doc. X+1-2) sono state inviate all’insorgente per osservazioni (doc. XI).
1.16. L’avv. RA 1 ha presentato le proprie osservazioni in data 24 gennaio 2013 contestando la presa di posizione del SAM, sia per quanto riguarda la patologia endocrinologica / diabetologica, sia in merito alla valutazione globale delle patologie (doc. XIV).
Il doc. XIV e l’allegato sono stati trasmessi per conoscenza all’ insorgente (doc. XV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se vi sia stato o meno un peggioramento delle patologie invalidanti di cui è affetta RI 1 giustificante, in via di revisione, l’aumento del grado d’invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.4. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.
Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur. Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997
Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Al riguardo la giurisprudenza federale sottolinea costantemente che occorre tenere conto della differenza, a livello probatorio, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. STF 9C_457/2012 del 28 agosto 2012, consid. 6.2).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.5. Un danno alla salute psichica può portare ad un’invalidità se esso è di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid. 1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
" 6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una sentenza 9C_1040/2010 del 6 giugno 2011 pubblicata in SVR 2012 IV Nr. 1, l’Alta Corte ha ribadito che un episodio depressivo lieve non costituisce una comorbidità di rilevante gravità e intensità (consid. 3.4.2.1) e che fattori psicosociali e socioculturali che non possono essere chiaramente distinti dalla problematica psichica, parlano a sfavore del carattere invalidante del disturbo (consid. 3.4.2).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
" (…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
Il Tribunale Federale, in una sentenza 9C_871/2010 del 25 febbraio 2011 pubblicata in DTF 137 V 64, ha poi esteso l’applicazione della giurisprudenza relativa ai disturbi somatoformi all’ipersonnia (sonnolenza diurna), patologia che rientra nel quadro dei disturbi privi di sostrato organico oggettivabile non chiari dal profilo patogenetico ed eziologico.
In tale contesto l’Alta Corte si è così espressa:
" (…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt. (…)”
Affinché un rapporto medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss).
Il medico deve pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.6. Con la decisione del 30 marzo 2010 (doc. AI 86-1) l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurata un quarto di rendita d’invalidità dal 1° giugno 2008 sulla base della valutazione, svolta per conto dell’assicuratore malattia, dal Dr. __________.
Il Dr. __________, spec. FMH in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, nella perizia del 22 settembre 2008 ha diagnosticato:
"
cronica a sinistra, senza neurocompressione in atto
(stato dopo radicolopatia irritativa L3 a sinistra ?) in presenza di
. turbe statiche del rachide ed insufficienza del portamento
. alterazioni degenerative plurisegmentali
cervicale: C5/6: osteocondrosi e protrusione discale
lombare : L2/3: condrosi con ernia discale voluminosa in sede medio-laterale a sinistra
L3/4: iniziale osteocondrosi
L4/5: netta osteocondrosi con spondilartrosi bilaterale e reazioni spondilotiche anteriori
L5/S1: netta osteocondrosi e spondiartrosi
. stato dopo intervento per ernia discale L3/4 a destra 1996)
nell'elaborare il dolore/sindrome somatoforme ?” (doc. AI 70-8).
A mente dello specialista rispetto all’esame ortopedico del 2005 (perizia __________) vi è un peggioramento clinico e morfologico all’origine di impedimenti funzionali maggiori che non permettono più il lavoro di cassiera (inabilità maggiore del 70%), mentre in attività adeguata la capacità lavorativa massima è del 60% intesa come riduzione della presenza e del rendimento (doc. AI 70-11+13).
2.7. Nel contesto della perizia SAM i medici hanno valutato la patologia reumatologica, neurologica, psichiatrica e quella endocrinologica.
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 16 gennaio 2012 i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di “Sindrome cervicospondilogena prevalentemente a sin. cronica in: ● note alterazioni degenerative alla colonna cervicale (discopatia C5-C6 con minima retrolistesi di C5 su C6, uncartrosi C4-C6, spondilosi anteriore C4). Sindrome lombospondilogena cronica a sin., in: ● alterazioni degenerative della colonna lombare (discopatie plurisegmentali note da L2 a S1); ● esiti da intervento chirurgico per ernia discale L3-L4 a ds. nel 1996; ● disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare con minima scoliosi destro-convessa toracolombare); ● decondizionamento e sbilancio muscolare. Tendopatia meccanica al flessore del pollice ds.: ● esiti da intervento chirurgico per tendinite stenosante del flessore lungo al pollice ds. nel 2006. Sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione parziale. Sindrome somatoforme da dolore persistente” (doc. AI 99-17).
Quale diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa è stata invece posta quella di “Lieve sindrome del tunnel carpale a sin. Diabete mellito di tipo pancreatoprivo su pancreatite subacuta, diagnosticato nel marzo 2010 con/su: ● auto-anticorpi anti GAD 2 negativi; ● insulino dipendenza primaria. Pregresso abuso etilico anamnesticamente sospeso in marzo 2010 con/su: ● epatopalia citolitica e colestalica Child B verosimilmente etiltossica. Stato dopo dermatite eczematosa associata ad eosinofilia can/su: diatesi atopica.Tabagismo cronico” (doc. AI 99-18).
Quanto alla capacità lavorativa medico – teorica globale, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del 30% nell’attività da ultimo esercitata di cassiera-venditrice, mentre in un’attività adeguata la capacità lavorativa è del 60% (doc. AI 99-23/25).
2.8. Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la patologia endocrinologica/diabetologica, quella dermatologica e la valutazione globale delle patologie dell’assicurata non sono state chiarite in modo soddisfacente.
2.8.1. Per quanto riguarda la patologia reumatologica l’assicurata è stata sottoposta al consulto specialistico del Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, il quale nel referto del 22 settembre 2011 ha diagnosticato una “Sindrome cervicospondilogena prevalentemente a sinistra cronica in: - Note alterazioni degenerative alla colonna cervicale (discopatia C5-C6 con minima retrolistesi di C5 su C6, uncartrosi C4-C6, spondilosi anteriore C4). Sindrome lombospondilogena cronica a sinistra, in: - Alterazioni degenerative della colonna lombare (discopatie plurisegmentali note da L2 a S1); - Esiti da intervento chirurgico per ernia discale L3-L4 a destra nel 1996; - Disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare con minima scoliosi destroconvessa toracolombare); - Decondizionamento e sbilancio muscolare. Tendopatia meccanica al flessore del pollice destro - Esiti da intervento chirurgico per tendinite stenosante del flessore lungo al pollice destro nel 2006.” (doc. AI 99-32+33).
Lo specialista ha indicato che l’assicurata come cassiera è abile al lavoro sull’arco di una giornata lavorativa normale con una riduzione del rendimento del 70%, mentre in un’attività adeguata la diminuzione del rendimento è del 40% dalla data della perizia (doc. AI 99-35).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dalle conclusioni del perito che non sono del resto state smentite da ulteriori certificati medico-specialistici.
2.8.2. Per quanto riguarda la patologia neurologica l’assicurata è stata sottoposta al consulto specialistico del Dr. __________ spec. FMH in neurologia, il quale nel referto del 25 ottobre 2011 ha diagnosticato una “● sindrome lombovertebrale cronica con: stato da discectomia L3/4 (1196) attualmente senza deficit radicolari ● lieve sindrome del tunnel carpale a sinistra ● sindrome cervicale senza deficit radicolari agli arti superiori” (doc. AI 99-38).
Dal punto di vista neurologico l’assicurata è ritenuta pienamente abile (100%) (doc. AI 99-38/39).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi nemmeno da questa valutazione peritale (cfr. la giurisprudenza esposta al consid. 2.4.).
2.8.3. Per quanto riguarda la patologia psichiatrica l’assicurata è stata sottoposta al consulto specialistico della Dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, la quale nel referto del 2 dicembre 2011 ha diagnosticato una “- Sindrome depressiva ricorrente, attualmente in remissione parziale (ICD-10; F33.4) - Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4)” (doc. AI 99-44).
Dal lato psichiatrico – sempre secondo la Dr. ssa __________ – l’assicurata presenta una riduzione del rendimento del 20% per qualsiasi attività (doc. AI 99-47).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale.
2.8.4. Quanto all’aspetto endocrinologico/ diabetologico, per contro, il TCA non può, in mancanza di ulteriori approfondimenti, prestare piena adesione alla valutazione peritale eseguita dal Dr. __________ per le ragioni che seguono.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Agli atti figurano, da un canto, le certificazioni del medico curante Dr. __________, spec. FMH in medicina interna, endocrinologia e diabetologia - che, in qualità di specialista, ha avuto (ed ha) in cura l’assicurata - e, d'altro canto, la perizia SAM del Dr. __________, spec. FMH in endocrinologia/diabetologia, e le valutazioni del SMR.
Di principio, questi referti possono essere presi in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Il Dr. __________, nel referto del 23 settembre 2011, ha posto quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quella di “Diabete mellito di tipo pancreatoprivo e insulinodipendente (senza complicazioni note)” (doc. AI 99-51).
Durante la visita peritale il Dr. __________ non ha evidenziato la presenza di complicanze diabetiche. Dunque per l’aspetto strettamente diabetologico e in assenza di complicanze di questo tipo l’assicurata è da lui considerata abile al lavoro al 100% (doc. AI 99-51).
Nello scritto del 13 febbraio 2012 il Dr. __________ ha riferito di un diabete mellito di tipo 1 molto impegnativo dal profilo del trattamento insulinico. I problemi cutanei precludono un tentativo di passare a un’insulinoterapia tramite microinfusore. Il Dr. __________ ritiene che “il diabete mellito per se rappresenti una causa di incapacità lavorativa del 50% ca. nella professione di cassiera oppure impiegata” (doc. AI 103-9).
Interpellato dall’UAI in merito al referto del Dr. __________, il perito ha preso posizione in data 3 aprile 2012 esponendo la terapia a cui si deve sottoporre chi soffre di diabete mellito di tipo pancreatoprivo (dieta diabetica quantitativa, insulinoterapia intensificata, autocontrollo glicemico). Questi elementi della terapia – sempre secondo il perito – non costituiscono dei limiti alla funzionalità lavorativa. Lo specialista ha quindi escluso nella fattispecie delle complicanze diabetiche e descritto le ipoglicemie che limitano l’attività lavorativa in situazioni a rischio.
Secondo il Dr. __________ gli impegni diagnostici e terapeutici della malattia occupano gran parte della giornata della paziente, creando ansia e stress, che sono tuttavia da ricondurre alla personalità dell’assicurata piuttosto che ad una patofisiologia ormonale. A mente dello specialista la valutazione del medico curante includerebbe anche questo aspetto nella sua valutazione (doc. AI 109-3).
Il perito ha quindi precisato che la sua valutazione si riferisce alla situazione constatata durante la visita del 23 settembre 2011, mentre la posizione del Dr. __________ è più recente e risale al 13 febbraio 2012. Il Dr. __________ ha quindi riferito di ignorare completamente il decorso degli ultimi cinque mesi (doc. AI 109-5).
Nello scritto del 13 giugno 2012 il Dr. __________ ha posto la diagnosi di “1. Diabete mellito di origine indeterminata, - clinicamente come tipo 1, anticorpi pancreatici negativi; - esordio con scompenso acidoacetotico 3/2010; - familiarità negativa; - attualmente notevole instabilità glicemica sotto insulinoterapia intensiva; - retinopatia diabetica non proliferativa; - frequenti ipoglicemie, disturbo della percezione ipoglicemica. 2. Grave dermatite eczematosa con eosinofilia. 3. Ascessi inguinogenitali recidivanti; - ripetuti interventi di escissione e drenaggio 2010-2011; 4. Herpes zoster territorio C4/C5 a destra 12/2011” (doc. F).
Il medico curante ha riferito di una situazione senza novità di rilievo, “salvo nelle ultime settimane un aggravamento della frequenza e dell’entità delle ipoglicemie, percepite molto male” (doc. F).
Il medico del SMR, Dr. __________, nelle annotazioni del 19 settembre 2012 non ha ritenuto peggiorato il quadro clinico (doc. IV bis).
Il legale della ricorrente ha quindi prodotto un nuovo referto datato 4 ottobre 2012 del Dr. __________, nel quale il medico ha ripreso la diagnosi posta il 13 giugno 2012 indicando che “il controllo glicemico sembrerebbe soddisfacente, in realtà si è ancora aggravata la frequenza delle ipoglicemie con in parte assenza di sintomi anche attorno a 2 mmol/l.” e consigliando un trattamento con pompa insulinica (doc. H).
Anche su questo scritto ha preso posizione il Dr. __________ ribadendo che il suo giudizio si riferisce alla situazione del mese di settembre 2011. A suo parere le ipoglicemie “fanno parte della vita di qualsiasi diabetico”. Le ipoglicemie gravi possono giustificare una pausa nell’attività professionale nel senso di un’incapacità lavorativa limitata nel tempo senza tuttavia motivare periodi di inabilità di lunga durata e pertanto una rendita d’invalidità (doc. X2).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta, ritiene che, nel caso di specie - alla luce dell’importante divergenza di valutazione della capacità lavorativa residua tra il perito e il medico curante
Da un lato, il perito Dr. __________ ha considerato l’assicurata abile pienamente in assenza di complicanze diabetiche sulla base di una sola visita svolta in data 23 settembre 2011. Nelle successive prese di posizione lo specialista ha più volte evidenziato di fondarsi esclusivamente sulla valutazione di quel momento e di ignorare completamente il decorso dei successivi cinque mesi (cfr. doc. 109-5, doc. X2).
Dall’altro canto il medico curante Dr. __________ ha chiaramente indicato che il diabete mellito da solo rappresenta una causa di incapacità lavorativa del 50% ed ha messo in evidenza un aggravamento della frequenza e dell’entità delle ipoglicemie nelle “ultime settimane” (il referto era del 13 giugno 2012, dunque antecedente alla decisione impugnata, doc. F).
Aggravamento della frequenza delle ipoglimecie evidenziata dal medico curante anche nel successivo certificato del 4 ottobre 2012 (doc. H).
In tale contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Alla luce di quanto sopra, il TCA non può ammettere con la necessaria tranquillità che il quadro endocrinologico/ diabetologico dell’assicurata non ha un influsso sulla sua capacità lavorativa e dall’altro che non vi sia stato un peggioramento del quadro clinico successivo alla perizia SAM.
Il rinvio si giustifica comunque anche per i motivi che seguono.
2.8.5. Per quanto riguarda la patologia dermatologica in ambito SAM non è stato svolto alcun consulto specialistico.
A livello di anamnesi è stata ripresa la degenza dell’assicurata presso il Servizio di Dermatologia presso l’Ospedale Regionale di __________ nonché il rapporto della Dr.ssa __________ del 17 maggio 2011 (doc. AI 99-11,12). Nella diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa i periti del SAM hanno quindi inserito lo “Stato dopo dermatite eczematosa associata ad eosinofilia con/su: diatesi atopica” (doc. AI 99-18).
L’insorgente ha però prodotto – in sede di osservazioni al progetto di decisione – il certificato del 13 febbraio 2012 della Dr.ssa __________, la quale ha riferito di un problema complesso di cui soffre la paziente: ovvero, “una pelle estremamente secca ed irritabile di tipo atopico, accompagnato da un prurito feroce, difficilmente addomesticabile”. Il diabete instabile influenza il prurito e inibisce la paziente nell’uso dei topici cortisonici e degli antistaminici. La specialista ha altresì rilevato esiti di herpes zoster che aumentano il prurito e i dolori peggiorando la qualità di vita. In tale contesto – secondo la Dr.ssa __________ la paziente non è reinseribile nel mondo del lavoro (doc. AI 103-7).
Nel rapporto del mese di giugno 2012 all’indirizzo dell’UAI la Dr.ssa __________ ha quindi posto la diagnosi di “Dermatite eczematosa cronica con intenso prurito in paziente con diatesi atopica. Status dopo Herpes Zoster necrotico esteso C4-C5 a destra” (doc. AI 114-1).
La specialista ha indicato che la sua valutazione si limita all’aspetto dermatologico (la patologia legata al diabete è ritenuta da lei più limitante). Lo stato della pelle della paziente “segue fasi variabili, con momenti di remissione e recidive durante le quali la pelle può essere infiammata in modo esteso e sussiste un importante aumento del prurito. In questi momenti anche la situazione generale e la glicemia peggiorano. L’Herper Zoster ha lasciato lunghe sequele nevralgiche che hanno necessitato di una terapia con Lyrica. Attualmente la situazione neurologica è nettamente migliorata. Ci si può aspettare che la dermatite recidivi anche in modo violento” (doc. AI 114-6).
Secondo il Dr. __________ del SMR la documentazione della Dr.ssa __________ permette di constatare un “intercorrente peggioramento dermatologico” che tuttavia non inficia la valutazione SAM (doc. AI 115-1).
A mente del TCA anche la patologia dermatologica andava ulteriormente approfondita sottoponendo le certificazioni del medico curante ad uno specialista in dermatologia per chiarire le ripercussioni sulla capacità lavorativa di questa patologia.
A corroborare la necessità di un’ulteriore approfondimento del quadro clinico vi è pure il certificato del 14 febbraio 2012 del Dr. __________, FMH in medicina generale e medico curante, che ha rilevato un netto peggioramento dal mese di agosto 2011 della sintomatologia dermatologica, un diabete mellito insulinodipendente particolarmente instabile e numerose recidive di ascessi inguinali.
Secondo il Dr. __________ la paziente è inabile al 100% per qualsiasi attività lavorativa (doc. AI 103-6).
2.8.6. Quanto alla valutazione globale delle patologie dell’assicurata il TCA non può confermare la correttezza della valutazione peritale del SAM, per le ragioni che seguono.
Secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare, ciò che nella causa in esame è stato fatto.
In una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo esiguo”.
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).
Nel referto peritale del 16 gennaio 2012 la Dr.ssa __________ e il Dr. __________, hanno indicato che le conseguenze sulla capacità lavorativa dell’assicurata sono da ricondurre alla patologia reumatologica e a quella psichiatrica.
La patologia reumatologica comporta delle limitazioni nel sollevamento e trasporto di pesi fino all’altezza dei fianchi, nel sollevamento di pesi sopra l’altezza del petto, nel maneggiare attrezzi, effettuare lavori al di sopra della testa, effettuare la rotazione del tronco, nell’assunzione di certe posizioni e nella deambulazione. Nell’ultima attività lavorativa vi è una diminuzione del rendimento del 70% (doc. AI 99-24).
La patologia psichiatrica comporta invece una diminuzione del rendimento del 20% in qualsiasi attività per le somatizzazioni degli aspetti clinici, l’aumentato senso di vulnerabilità e la fragilità psichica con scarsa tolleranza allo stress e la facile esauribilità psicofisica (doc. AI 99-24).
Globalmente i periti del SAM hanno valutato l’assicurata, dal punto di vista fisico e psichico, abile nella misura del 30% nell’ultima attività esercitata di cassiera-venditrice a partire dal mese di agosto 2011. Le singole incapacità non vanno sommate, “in quanto tutte le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa comportano delle riduzioni del rendimento che si sovrappongono” (doc. AI 99-24).
In attività adeguate, considerando sia la patologia reumatologica che psichiatrica, l’assicurata è ritenuta abile al lavoro al 60%. Anche in questo caso le singole incapacità non vanno sommate – secondo l’amministrazione – perché entrambe prendono in considerazione il sintomo principale che è il dolore cronico (doc. AI 99-25).
Ritenuto che l’assicurata è stata messa al beneficio di un quarto di rendita dal 1° giugno 2008 sulla base della valutazione del Dr. __________ dunque unicamente per patologie di carattere reumatologico (la sindrome ansioso-depressiva anamnestica veniva inserita tra le patologie senza influsso sulla capacità lavorativa, cfr. doc. AI 71-1), il TCA ritiene che non sia possibile, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta (cfr. consid. 2.8.4.), senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata sia rimasto invariato e la situazione clinica sovrapponibile a quella emersa dalla decisione del 30 marzo 2010.
Questo in considerazione del fatto che l’assicurata, oltre alla patologia reumatologica sostanzialmente invariata lamenta una riduzione del rendimento del 20% dal profilo psichiatrico, oltre che l’insorgere di una patologia endocrinologica / diabetologica e dermatologica.
L’amministrazione dovrà dunque ulteriormente approfondire la patologia endocrinologica/ diabetologica, quella dermatologica e la questione del cumulo delle patologie alla luce di quanto in precedenza sottolineato dal TCA (cfr. consid. 2.8.6.).
2.9. Nella già citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
L'Alta Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”. (ATF 137 V 263-265)
Nella concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitano un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”), si giustifica il rinvio degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI. In esito ai tali complementi istruttori indicati al consid. 2.8.6., l’amministrazione effettuerà una valutazione globale delle patologie di cui soffre l’assicurata, debitamente motivata, e si pronuncerà nuovamente sul diritto alla rendita.
2.10. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di un importo di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
2.11. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 5 luglio 2012 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.8.6..
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti