Raccomandata
Incarto n. 32.2012.189
cs
Lugano 21 febbraio 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 luglio 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 30 maggio 2012 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nata nel 1958, con decisione del 14 giugno 2006 è stata posta al beneficio di una rendita d’invalidità al 50% dal 1° ottobre 2005 al 31 maggio 2006 a causa di una “sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione F33.4” (doc. AI 46-9). La successiva decisione su opposizione del 25 ottobre 2006 è cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 63-1).
B. Il 9 luglio 2007 l’interessata ha presentato una nuova domanda tendente all’assegnazione di prestazioni d’invalidità. La richiesta è stata respinta con decisione del 16 aprile 2008 (doc. AI 87-2).
Il successivo ricorso dell’assicurata è stato accolto dal TCA con sentenza del 6 aprile 2009 (inc. 32.2008.84), nel senso che, annullata la decisione impugnata, l’incarto è stato rinviato all’ammi-nistrazione per ulteriori accertamenti.
C. Esperiti gli accertamenti medici, tra cui una perizia pluridisciplinare del SAM del 27 gennaio 2010 (doc. AI 110-1), con due distinte decisioni del 26 agosto 2010 l’UAI, dopo aver accertato che RI 1 è stata inabile al lavoro al 100% dal 23 febbraio 2010 al 18 maggio 2010 a causa di un infortunio, ha stabilito che l’interessata ha diritto ad un quarto di rendita dal 1° maggio 2009 e ad una rendita intera dal 1° agosto 2009 al 31 maggio 2010 in applicazione della cifra marginale 4016 della circolare sull’invalidità e la grande invalidità (doc. AI 128).
D. RI 1 è insorta al TCA contro le predette decisioni. Con sentenza del 14 marzo 2011 (inc. 32.2010.265), cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale ha respinto il ricorso.
E. Il 24 maggio 2011 RI 1 ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni dell’AI (doc. AI 154).
Dopo aver esperito ulteriori accertamenti, tra cui una perizia pluridisciplinare ad opera del SAM (doc. AI 179-1), con decisione del 30 maggio 2012, preavvisata dal progetto del 20 aprile 2012 (doc. AI 181-1), ha respinto la richiesta di prestazioni (doc. AI 190-1).
F. Con ricorso del 4 luglio 2012 RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione, contestandone il contenuto e chiedendo di essere esonerata dal pagamento delle spese (doc. I).
G. In seguito all’ingiunzione del vicepresidente del TCA di completare il ricorso entro 15 giorni con la comminatoria che altrimenti il medesimo sarebbe stato dichiarato irricevibile (doc. II), RI 1, ora rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un’inte-grazione al ricorso con domanda di ammissione all’assistenza giudiziaria (doc. IV).
L’insorgente contesta la conclusione dei periti del SAM secondo i quali “rispetto la precedente perizia SAM non si è constatato né un miglioramento né un peggioramento” e rinvia alle prese di posizione dei suoi medici curanti, che, unanimemente, avrebbero accertato un peggioramento del suo stato di salute.
La ricorrente chiede in via principale il riconoscimento di una rendita intera d’invalidità ed in via subordinata la retrocessione degli atti all’UAI al fine di procedere mediante una nuova istruttoria per quanto concerne l’aspetto medico-economico.
H. Con risposta del 30 agosto 2012 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).
I. Con scritto del 5 ottobre 2012 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica, ha domandato l’allestimento di una perizia ed ha chiesto una proroga di 30 giorni, ritenuto che l’interessata era in attesa di un ricovero presso l’Ospedale __________ per vagliare in modo dettagliato il suo stato di salute psichiatrico, nonché per ottenere un rapporto di una visita medica effettuata presso l’Ospedale __________ (doc. IX). L’8 ottobre 2012 il TCA ha concesso la proroga alla ricorrente ed ha assegnato un termine di 10 giorni all’UAI per prendere posizione in merito ai referti allegati (doc. X e XI).
L. Dopo aver chiesto (doc. XII) ed ottenuto (doc. XII), una proroga, l’UAI si è riconfermato nella sua risposta, producendo la presa di posizione dei periti del SAM (doc. XIV), trasmessa per conoscenza all’insorgente (doc. XV).
M. Il 15 novembre 2012 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione ed ha chiesto una nuova proroga (doc. XVI), concessa (doc. XVII), non essendo ancora in possesso di tutti gli atti medici di cui era in attesa. L’interessata ha inoltre informato il TCA di essere stata licenziata con effetto al 15 settembre 2012, ovvero allo scadere dei 720 giorni di assenza per malattia.
N. Il 10 dicembre 2012 l’insorgente ha inoltrato ulteriori osservazioni, allegando altra documentazione medica (doc. XVIII).
O. Tramite osservazioni del 21 dicembre 2012 l’UAI, dopo aver sottoposto gli atti al medico SMR, dr. med. __________, ha mantenuto la richiesta di respingere il ricorso (doc. XX). L’amministrazione ha evidenziato che il dr. med. __________ ha attestato un eventuale peggioramento dello stato di salute a partire dal 3 ottobre 2012, ossia successivamente alla data di emissione della decisione impugnata che determina il potere cognitivo del Giudice. Per l’UAI l’eventuale peggioramento deve pertanto essere fatto valere con una nuova procedura.
in diritto
In ordine
Nel merito
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr., pure, STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I 475/01).
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991; RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’arti-colo 77 OAI.
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Dal referto, datato 2 aprile 2012 (doc. AI 179), risulta che i periti hanno fatto capo a 4 consulti specialistici esterni, di natura psichiatrica (dr. med. __________), reumatologica (dr. med. __________), neurologica (dr. med. __________) e diabetologica (dr. med. __________).
Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD-10 F 33.0), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), sindrome lombospondilogena cronica con/su ernia discale L4-L5 recessale a ds, sindrome del tunnel carpale medio-grave a sinistra e lieve a destra con/su pregresso intervento a destra e cefalea mista con/su componente muscolo-tensiva cronica e episodi plurimensili d’emicrania senz’aura.
Essi hanno inoltre posto la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di diabete mellito di tipo 2b, diagnosticato nel 1995 circa con/su insulinorichiedenza secondaria a partire dal gennaio 2002, scompenso glicemico cronico, obesità permagna (BMI ca 43 kg/m2), microalbuminuria, sospetta intolleranza al Rosiglitazone, Metformina e Liraglutide, distorsione recidivante ad entrambe le caviglie con/su lieve degenerazione capsulo-legamentare a sinistra, pregresso intervento per instabilità a sinistra, 18.8.2009, pregressa frattura Weber B a destra, febbraio 2010, ipertensione arteriosa sotto trattamento, dislipidemia, ipoacusia (trattata con apparecchio acustico), aumento della VES eziologia sconosciuta, epatopatia, pregressi interventi a causa di epicondilopatia al gomito destro (secondo intervento il 18.1.2010), pregressa osteotomia correttiva del primo metatarsale a causa di alluce valgo a destra, 26.3.2008 e pregresso trauma contusivo al piede destro, senza lesioni ossee (doc. AI 179-15/16).
Dal punto di vista psichiatrico i periti affermano che il consulente ha accertato un’incapacità lavorativa del 30% e che il decorso clinico si è mantenuto stazionario e non è verificabile un peggioramento rispetto alla valutazione eseguita dalla Dr.ssa med. __________. L’assicurata ha mantenuto e mantiene un’incapacità lavorativa per ragioni psichiatriche nella misura del 30%. L’attitudine passiva e regressiva, unita alla debolezza fisica ed alla compromissione delle funzioni volitive, rendono l’interessata lenta, inaffidabile, con una minore resistenza ed una maggiore esauribilità davanti ad ogni compito. L’interessata deve continuare un trattamento psichiatrico a lungo termine.
Per quanto concerne la patologia reumatologica il consulente ritiene l’assicurata come ausiliaria di pulizia capace al lavoro al 70% e fa notare che a suo avviso la presenza di un’ernia discale e di una sindrome del tunnel carpale in un’assicurata gravemente obesa riducono la capacità lavorativa in un lavoro manuale in misura leggermente maggiore.
Dal punto di vista oggettivo la situazione è sostanzialmente invariata per quanto riguarda la fibromialgia, la sindrome lombo-spondilogena e la sindrome del tunnel carpale, mentre è migliorata la sintomatologia alla mano destra.
In un’attività adatta l’insorgente raggiunge una capacità lavorativa dell’80%.
Circa la patologia neurologica, il consulente conferma l’incapacità lavorativa attestata nel 2009: incapacità del 25% nella professione d’ausiliaria di pulizia a causa del tunnel carpale residuale bilaterale, più a sinistra che a destra con capacità lavorativa normale per lavori che non richiedono l’utilizzo forzato delle mani e nei lavori casalinghi. Non vi è nessuna incapacità lavorativa dovuta alle cefalee (se non dell’incapacità lavorativa temporanea in caso di crisi d’emicrania più intensa). Dal lato prognostico il consulente non ha visto un sostanziale cambiamento dello stato neurologico dell’anamnesi rispetto al 2009 e quindi la situazione appare stabile. Unicamente l’assicurata stessa riferisce di un miglioramento delle parestesie alla mano destra dopo l’intervento di decompressione. Il consulente consiglia un intervento di decompressione anche sul nervo mediano sinistro.
A proposito della patologia diabetologica, il consulente ritiene che l’interessata deve avere la possibilità di seguire la dieta diabetica, spuntini inclusi e la terapia antidiabetica prescritta, la possibilità dell’autocontrollo glicemico in qualsiasi momento, la possibilità di trattare eventuali ipoglicemie in qualsiasi momento. Sono da escludere i turni notturni di lavoro, le ore di punta (stress) e l’uso di apparecchi pericolosi per sé stessa o per terzi. Dal punto di vista diabetologico l’assicurata è totalmente abile al lavoro.
I periti hanno poi affermato:
" (…)
L’A. presenta un sovrappeso ed auspicabile sarebbe un calo ponderale a prevenzione delle malattie cardiovascolari, per migliorare il metabolismo del diabete mellito e per diminuire il carico sulla schiena e sull’apparato locomotorio.
E’ sempre presente un’epatopatia già constatata nel febbraio 2006 con valori leggermente migliorati rispetto a quelli constatati nel 2009 per la redazione della perizia del 27.1.2010.
Nel febbraio 2006 si è constatata una VES a 26 mentre attualmente raggiunge 52. Lasciamo al medico curante ricontrollare questo valore (come la funzione epatica) e intraprendere gli accertamenti del caso. Al momento attuale non vi sono indizi per una malattia infiammatoria sistemica. E’ possibile che sia in relazione con i recidivanti infetti delle vie respiratorie superiori.
Le sopraccitate patologie e quelle citate al punto 5.2 non hanno nessun influsso sulla capacità lavorativa dell’A.
Il consulente in psichiatria ha posto la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente e il reumatologo quella di fibromialgia. Nell’allegato consulto il Dr. med. __________ si sofferma sui criteri di Förster, rispettivamente del Tribunale Federale.
Non sono fattori medici la situazione economica e sociale dell’A.” (doc. AI 179-21/22)
I periti hanno accertato che l’assicurata presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante il giorno ma con rendimento ridotto) come ausiliaria di pulizia.
Circa le conseguenze sulla capacità lavorativa, i periti hanno affermato:
" Dal punto di vista psichiatrico l’A. presenta una capacità lavorativa del 70%. Non si constata nessun peggioramento rispetto alla precedente valutazione SAM. L’attitudine passiva e regressiva unita alla debolezza fisica e alla compromissione delle funzioni evolitive rendono l’A. lenta, inaffidabile, con una minore resistenza ed una maggiore esauribilità davanti ad ogni compito. Si consiglia di continuare il trattamento psichiatrico a lungo termine.
Dal punto di vista reumatologico l’A. raggiunge una capacità lavorativa del 70% come ausiliaria di pulizie. La situazione è rimasta sostanzialmente invariata dal punto di vista reumatologico. Rispetto alla precedente valutazione reumatologica del Dr. med. __________ (per la perizia SAM redatta il 27.1.2010) il nostro consulente codifica una maggiore limitazione della capacità lavorativa dovuta all’ernia discale e alla sindrome del tunnel carpale; il reumatologo nella sua valutazione tiene conto anche della grave obesità che limita l’A. nella sua attività lavorativa. Non vi sono provvedimenti terapeutici atti a migliorare la capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.
Dal punto di vista neurologico l’A. presenta una capacità lavorativa del 75%. Vi è stato un miglioramento a livello della mano destra dopo l’intervento per sindrome del tunnel carpale a sinistra. Dal lato neurologico non è presente nessuna sindrome radicolare e nessuna polineuropatia periferica.
Dal punto di vista diabetologico l’A. è totalmente abile al lavoro. Sul posto di lavoro l’A. deve avere la possibilità di seguire la dieta diabetica, spuntini inclusi e la terapia antidiabetica prescritta, la possibilità dell’autocontrollo glicemico in qualsiasi momento, la possibilità di trattare delle eventuali ipoglicemie in qualsiasi momento; sono esclusi i turni di lavoro notturni, le ore di punta (di stress) e l’uso di apparecchi pericolosi per sé stessa o per terzi.
Ricordiamo che il reumatologo nella sua valutazione tiene conto anche della sindrome del tunnel carpale. La diminuzione del rendimento a livello psichiatrico permette di tener conto della limitazione del rendimento anche a livello somatico.
Globalmente l’A. presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come ausiliaria di pulizie e come già codificato nella precedente perizia SAM redatta il 27.1.2010, Rispetto al 2010 non si constata nessun peggioramento e nessun miglioramento. In futuro non è da prevedere un cambiamento dello stato di salute e della sopraccitata capacità lavorativa. Ciò nonostante è importante che l’A. continui la presa a carico psichiatrica.” (doc. AI 179-22/23)
A proposito delle conseguenze sulla capacità d’integrazione, i periti hanno osservato:
" Non vi sono impedimenti ad una riformazione/riqualifica professionale.
Dal punto di vista psichiatrico l’A. presenta una capacità lavorativa del 70% in altre attività e dell’80% come casalinga.
Dal punto di vista reumatologico l’A. presenta una capacità lavorativa dell’80% in attività rispettose dei limiti che descriveremo nelle prossime righe e come casalinga.
(…)
Dal punto di vista diabetologico l’A. è totalmente abile al lavoro, rispettando le “condizioni sul posto di lavoro” descritte precedentemente.
Dal punto di vista neurologico l’A. presenta una capacità lavorativa totale in attività dove non sia richiesto l’utilizzo forzato delle mani e nei lavori casalinghi.
Globalmente l’A. presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto) in attività rispettose dei limiti funzionali reumatologici e diabetologici descritti precedentemente e dell’80% come casalinga (presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto) come già valutato nella precedente perizia SAM redatta il 27.1.2010.
Rispetto la precedente perizia SAM non si è constatato né un miglioramento né un peggioramento." (doc. AI 179-25)
Il 19 aprile 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha in sostanza confermato le valutazioni peritali (doc. AI 180-1).
Pendente causa la ricorrente ha prodotto numerosa documentazione medica.
Il 3 settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia e diabetologia ha evidenziato:
" (…)
La perizia del Dr. __________ si basa su anamnesi, esame clinico, esami di laboratorio, riferimenti a precedenti esami specialistici. Ha perciò preso in considerazione ogni rilevante aspetto medico-specialistico e non ritengo siano stati omessi esami paraclinici di rilievo.
(…)
La conclusione del perito è ben motivata e fondata, senza contraddizioni con le sue precedenti perizie.
(…)
Non condivido le conclusioni del collega Dr. __________ per quanto riguarda la capacità lavorativa. Confermo ciò che certificavo nel mio rapporto AI dell’11.8.2011: “Ritengo la paziente inabile al lavoro nella misura del 30-50% principalmente a causa dell’obesità e del diabete mellito. A questo proposito vanno considerate le limitazioni legate al rischio ipoglicemico sotto insulinoterapia intensiva, alla necessità di avere del tempo per pause regolari sul lavoro e per eseguire gli autocontrolli glicemici ogni qual volta ve ne sia la necessità. Nell’attività di ausiliaria di pulizie vanno comunque tralasciati i compiti più faticosi quale trasportare o spostare pesi oltre i 10 KG, lavorare in posizioni scomode o richiedenti un senso dell’equilibrio stabile”.
La differente valutazione è da ricondurre da un lato all’inevitabile soggettività di una valutazione clinica, che si tratti di perizia o meno. Più nello specifico, mi sembra che il collega valuti dettagliatamente le conseguenze del diabete mellito in sè sulla capacità lavorativa (ribadendo il concetto, in generale corretto e condivisibile, che vi è limitazione rilevante della capacità lavorativa solo in caso di complicanze gravi del diabete, assenti finora nella signora RI 1 salvo una polineuropatia periferica con sintomi e segni clinici, per ora senza conferma strumentale). Personalmente invece non disgiungo nella valutazione della capacità lavorativa la combinazione di diabete e obesità. Ritengo infatti che con un BMI >40 kg/m2 vi siano inevitabilmente limitazioni in un’attività lavorativa quale ausiliaria di pulizia, che si sommano agli elementi evocati sopra.
Non sono in grado di definire con una percentuale esatta il grado di incapacità lavorativa della signora RI 1. Ribadisco unicamente che fino al 2010 e all’inizio del 2011 stimavo l’incapacità lavorativa del 30% a partire dalla seconda metà del 2011 tra il 30 e il 50%. Giustifico questo peggioramento della capacità lavorativa con le mie constatazioni oggettive (vedi risposta 4).
(…)
La riduzione della capacità lavorativa va intesa a mio avviso come ridotto numero di ore lavorative esigibili. Non è realistico e mi sembra poco confacente alla situazione clinica della signora RI 1 immaginare una riduzione del "rendimento" sull'arco dell'intera giornata.
(…)
Riscontro alcuni dati oggettivi che indicano un peggioramento della situazione di salute della signora RI 1.
a. Peso corporeo
Tra il 2008 e il 2010 la paziente aveva un peso medio di 114 kg (media di 7 misurazioni alle mie consultazioni). Tra il 2010 e il 2012 118 kg (media di 6 misurazioni).
b. Valore di HbA1c (esame di laboratorio che è proporzionale alla media delle glicemie in un soggetto nell'arco del 2-3 mesi precedente la misurazione. Normale se <5.6%; il diabete è ben compensato se HbA1c 6-7%, mal compensato 8-9%, gravemente scompensato se > 9%).
Periodo 2008-2010 (media di 6 misurazioni): 11 %
Periodo 2010-2012 (media di 5 misurazioni): 12.8 %.
c. Dose insulinica totale su 24 ore
Periodo 2008-2010: 94-154 U/24 h.
Periodo 2010-2012: 174-198 U/24 h.
I tre parametri peso corporeo, gravità media del diabete e quantità di insulina necessaria alla cura sono coerentemente peggiorati nei 2 periodi presi in esame.
Aggiungo inoltre che un ulteriore peggioramento (da me evocato nel rapporto dell'11.8.2011) è dato dall'insorgenza di ipoglicemie nel periodo più recente (come evidenziato soprattutto nei valori a digiuno nei grafici che riassumono le auto misurazioni della paziente, che allego). È inoltre negli anni più recenti che la paziente ha avuto più traumi, distorsioni, interventi chirurgici (frattura caviglia destra 2/2010; intervento mano desto 1/2010; reintervento nella prima metà del 2011 per complicanze (dato anamnestico, non ho i documenti relativi che sono da richiedere al Dr. __________); 2 piccole ferite al piede destro 6/2012)." (doc. B1)
Il 5 settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, specialista chirurgo dell’apparato digerente ed endoscopia digestiva, ha rilevato:
" Si certifica che la Signora RI 1 è affetta da un quadro patologico complesso. Difficile sintetizzare tutta la situazione di salute della stessa.
Va comunque sottolineato che è affetta da diabete mellito scompensato, con valori glicemici che spesso superano i 20 mmol/I e che causano stati confusionali con anche perdita di coscienza.
Deve aggiungersi che altro quadro patologico invalidante è l'obesità (120 kg) che le impedisce di effettuare le normali e semplici attività quotidiane.
Da un punto di vista ortopedico presenta un'ernia discale L4 L5, una periartrite scapolo omerale destra e sinistra, una sindrome lombo spondilogena cronica che francamente limitano in modo significativo i movimenti e causano costanti dolori. È presente anche una fibromialgia generalizzata probabilmente secondaria al diabete insulino dipendente.
Gli esami ematologici inoltre, mettono in evidenza una dislipidemia che pur trattata non è di facile compensazione.
Il quadro clinico si completa con una forma di ipertensione arteriosa, anche questa di non facile equilibrio nonostante i farmaci assunti.
C'è da aggiungere che al di sopra di tutta la complessa situazione è da evidenziare un grave stato depressivo multifattoriale.
La Signora RI 1 è per questo in cura da anni dallo psichiatra.
La paziente, è persona precisa, che segue in modo attento le disposizioni sanitarie, assume regolarmente i farmaci consigliati, ma nonostante ciò è da ritenere che non sia assolutamente in grado di svolgere attività lavorativa di qualsiasi genere." (doc. B4)
Il 21 agosto 2012 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato:
" (…)
Le riconfermo che la paziente è completamente incapace al guadagno a causa di un disturbo depressivo ricorrente, e una sindrome somatoforme da dolore persistente. Ella presenta inoltre innumerevoli altre patologie di carattere organico, tra cui, un diabete difficilmente controllabile, una sindrome metabolica con obesità grave, un ipertensione arteriosa e diverse problematiche all'apparto osteoarticolare, con cadute recidivanti legate alla non sana costituzione fisica.
Rispetto alle valutazioni effettuate per conto dell'amministrazione, ribadisco la mia opinione di accertamenti superficiali effettuati in modo sommario con un atteggiamento preconcetto ed accusatorio-colpevolizzante sull'assicurata rea di non fare abbastanza sforzi per guarire.
La paziente da moltissimi anni è stata seguita in terapia psichiatrica dal sottoscritto e in precedenza da altri colleghi, seguendo scrupolosamente le terapie proposte. La paziente nonostante questo ha sempre lavorato dando prova di grande forza d'animo, seppure i disturbi sono divenuti via via più invalidanti.
La paziente da anni lamenta sintomi depressivi e dolori generalizzati, con fasi fluttuanti, senza che mai si sia assistito ad una remissione completa dei sintomi.
Ricordo che il calvario della paziente è iniziato con la morte della figlia appena nata nel __________, seguita otto anni dopo dalla morte improvvisa del marito, rimanendo sola all'età di 35 anni. Nel 2006 è scomparsa anche la madre della paziente, alla quale era molto legata.
Le valutazioni effettuate per conto dell'amministrazione, non mettono in discussione le diagnosi cliniche poste dai medici curanti e dalla Clinica __________, limitandosi a non riconoscere l'influenza delle patologie sofferte, sulla capacità al guadagno dell'interessata." (doc. B5)
Il 6 settembre 2012 il dr. med. __________ ha osservato:
" (…)
Purtroppo le condizioni della paziente sono sempre in fase calante, per l'intrecciarsi delle malattie somatiche con il disturbo depressivo ricorrente, che affligge da molti anni la signora.
La paziente ha subito ancora un infortunio all'inizio del mese di febbraio di quest'anno, infortunio determinato dalle cattive condizioni generali della signora. A causa di questo infortunio la paziente tutt'ora risente dei gravi deficit alla deambulazione e dolori con una zoppia ed è sotto fisioterapia intensiva.
Forse anche a causa di questo ultimo infortunio, la paziente ha manifestato ulteriore depressione del tono dell'umore con perdita d'interessi per le attività solite, con una notevolissima riduzione delle energie vitali ed una estrema affaticabilità che determina un profondo stato di prostrazione, con ulteriore riduzione delle attività normali. A causa di questo ulteriore peggioramento abbiamo dovuto adeguare la terapia antidepressiva con Duloxetina 120 mg die ed una copertura benzodiazepinica con Tranxilium, 40-60 mg die. La paziente riceve anche un ipnotico per la notte, Normison, a causa di un disturbo del sonno accentuato con incubi notturni.
A causa di questi peggioramenti evidenti dello stato clinico del paziente, abbiamo programmato un ennesimo ricovero presso la Clinica di __________ che dovrebbe essere attuato quanto prima, non appena vi sarà la disponibilità di un posto. " (doc. B6)
Il 9 novembre 2012 i periti del SAM hanno preso posizione, affermando:
" Caro collega,
volentieri prendiamo posizione sui certificati medici del Dr. med. __________ (specialista FMH medicina interna, endocrinologia e diabetologia) del 3.9.2012, del Dr. med. __________ (specialista FMH chirurgia) del 5.9.2012, del __________ (specialista FMH psichiatria e psicoterapia) del 21.8 e 6.9.2012.
A disposizione abbiamo le nostre perizie SAM dell'1.3.2006, 27.1.2010 e del 2.4.2012 (con gli allegati consulti), tutto il dossier dell'Ufficio Al e anche il rapporto medico dell'Ospedale di __________ del 20.2.2007 (citato dal __________ nei sopraccitati certificati medici).
I nostri consulenti Dr. med. __________ (specialista FMH reumatologia e medicina interna), Dr. med. __________ (specialista FMH medicina interna, diabetologia, endocrinologia) e Dr. med. __________ (specialista FMH psichiatria e psicoterapia) confermano le valutazioni espresse precedentemente. Alleghiamo in extenso le loro prese di posizione.
Dr. med. __________
"Volentieri prendo posizione ca. la Sua lettera del 24. Mi si chiede se i nuovi documenti modifichino le mie conclusioni a riguardo della capacità lavorativa nel consulto di reumatologia del 23.1.2012.
Prima di prendere posizione faccio notare 2 piccole imprecisioni a pagina 4 che ho notato rileggendo le diagnosi e confrontandole con i documenti originali. La prima riguarda la data dell'intervento per sindrome del tunnel carpale nel paragrafo 1 B.
L'intervento è stato realizzato a 1/2011. La seconda, sempre al paragrafo 1 B, riguarda la degenerazione capsulolegamentare dell'articolazione sternoclavicolare a destra (per errore nel mio consulto compare la caviglia sinistra). Le diagnosi corrette compaiono nella mia successiva lettera al Dr. __________ del 4.6.2012 (vedi allegato). La paziente mi era stata infatti ri-presentata dai medico di famiglia per una nuova valutazione.
Per quanto riguarda i nuovi documenti a disposizione, abbiamo una lettera del Dr. __________ del 5.9.2012 che riassume il quadro clinico evidenziando problemi di ordine reumatologico, internistico e psichiatrico. Nella lettera del Dr. __________ non compaiono elementi nuovi dal punto di vista reumatologico.
Ulteriori nuovi documenti sono stati inviati al diabetologo e allo psichiatra in quanto riguardano esclusivamente i loro rispettivi ambiti."
Dr. med. __________
"Le riferisco in merito alla Sua lettera del 24 ottobre 2012, con la quale mi richiede una presa di posizione in merito alla divergenza tra la mia perizia del 26.1.2012 e il rapporto del collega endocrinologo/diabetologo Dott, med, __________ del 3 settembre 2012 a riguardo delle ripercussioni del diabete mellito sulla capacità lavorativa. La mia valutazione si basa sulle visite del 13.2.2006, del 10.9.2009 e del 26.1.2012 presso il mio studio e sulle informazioni disponibili in quel momento,
Premessa:
Un’incapacità lavorativa non viene giustificata da qualsiasi patofisiologia, ma esclusivamente da una limitazione funzionale. Il diabete di tipo 2B è causato in primis da una resistenza periferica all'insulina (peggiorata dell'obesità), seguito da una insulinorichiedenza secondaria, dovuto all'effetto glucotossico. La terapia antidiabetica attuale (come la terapia del diabetico di tipo 1) è composta da un'insulinoterapia intensificata, con 4-5 iniezioni d'insulina per giorno, oltre alla dieta diabetica quantitativa.
Per bilanciare un'eventuale presenza di una restrizione della funzionalità mi permetto di analizzare in dettaglio:
La dieta diabetica è indispensabile per un buon controllo glicemico, è composta da un'alimentazione sana, consigliata anche per le persone senza diabete.
L'insulinoterapia intensificata non obbliga a fare degli spuntini, di conseguenza la paziente deve mangiare tre pasti principali per giorno. Oggi vengono sconsigliati i prodotti speciali per i diabetici, la paziente quindi può mangiare gli alimenti "normali" e i costi finanziari per l'alimentazione di una persona diabetica quindi non sono differenti da quelli di una persona senza diabete. L'alimentazione di conseguenza non pone dei limiti alla funzionalità lavorativa.
lnsulinoterapia intensificata:
Alla presenza di una notevole riduzione della secrezione endogena dell'insulina è indispensabile l'insulinoterapia intensificata, con dell'insulina lenta e dell'insulina rapida.
L'iniezione insulina oggi viene fatta con le cosiddette "penne" che contengono sia l'insulina sia un disinfettante. Una disinfezione eseguita dal paziente quindi è superflua. L'azione di quattro iniezioni quotidiane (1x insulina lenta e 3x insulina rapida) richiede meno di cinque minuti di tempo per giorno. La lenta viene iniettata prima di coricarsi, le rapide prima dei tre pasti principali, momenti quando la paziente non deve lavorare. Di conseguenza non vedo dei limiti alla funzionalità lavorativa.
L'autocontrollo glicemico è indispensabile per il dosaggio adeguato dell'insulina e contribuisce in maniera notevole alla riduzione dell'amplitudine glicemica, che permette una riduzione della frequenza e dell'intensità delle ipoglicemie e - a lungo termine - una prevenzione per le complicanze diabetiche. La paziente autocontrolla le glicemie di regola circa una volta per giorno. I glucometri moderni presentano il risultato già dopo pochi secondi. I controlli di regola si eseguono prima dell'iniezione d'insulina, quindi prima dei pasti e prima di coricarsi, momenti quando la paziente non lavora. Dei controlli supplementari sono necessari nel caso d'ipoglicemie sintomatiche. Il tempo dedicato per l'autocontrollo glicemico lo valuto su meno di 5 minuti per giorno. Quindi non ne vedo dei limiti alla funzionalità lavorativa.
Nel suo rapporto del 2012 il neurologo Dott. __________ esclude la presenza di una polineuropatia periferica. Di conseguenza vi è solo una microalbuminuria dovuta al diabete, patologia asintomatica e quindi irrilevante per la capacità lavorativa,
La paziente, apparentemente inabile a reagire al "peggioramento della salute", "soffre" dell'obesità. Il problema ponderale non viene causato dal diabete, ma peggiora il diabete, e quindi non lo valuto nel mio consulto, Non ne vedo un'origine patofisiologia ormonale, ma piuttosto nella personalità della paziente.
In conformità a queste riflessioni non vedo motivo che richiede una modificazione della mia valutazione espressa nel mio referto del 26.1.2012. Per l'aspetto strettamente diabetologico e in assenza di complicanze diabetiche, vedo il diabete come patologia assolutamente senza ripercussione sulla sua abilità lavorativa."
Dr. med. __________
"Ho ricevuto il vostro scritto di data 24.10.2012 in cui mi viene richiesto un parere sui certificati medici stilati dai colleghi che hanno in cura l'assicurata, in particolare i rapporti del Dr med. __________.
Nel suo rapporto del 21.08.2012 il collega pone l'accento sulla trascuratezza della nostra valutazione in quanto non si sarebbe tenuto conto della degenza dell'assicurata presso l'Ospedale __________. Ebbene nella perizia eseguita da parte della collega Dr.ssa med. __________ è stata valutata tale degenza. Inoltre faccio notare che nel rapporto di dimissione di tale degenza i colleghi hanno verificato un netto miglioramento della sintomatologia depressiva.
Nel suo rapporto del 06.09.2012 il collega pone l'accento sull'infortunio, subito nel mese di febbraio di quest'anno come fattore aggravante del suo stato depressivo. Ebbene in occasione della mia valutazione avevo già fatto osservare tale condizione fisica e mi risultava chiaro che la stessa assumeva un atteggiamento passivo e regressivo comportamentale che non era congruo alla gravità della sintomatologia che allora presentava.
Per tanto ritengo che alla luce di quanto descritto dal collega __________ nei suoi rapporti non ci siano nuovi elementi di rilievo che possano modificare il mio punto di vista riguardante la capacità lavorativa dell'assicurata.
Per tanto ribadisco che la stessa presenta una incapacità lavorativa nella misura del 30 % come espresso in sede peritale."
In conclusione confermiamo le conclusioni espresse nella nostra perizia SAM redatta il 2.4.2012.
Nella nostra valutazione abbiamo tenuto conto sia dell'obesità (descrivendo i limiti funzionali e di carico), sia delle altre patologie di cui soffre l'A." (doc. XIV/1)
Il 26 ottobre 2012 la dott.ssa __________ della Clinica __________ ha posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (F 33.1) e probabile sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4) ed ha affermato che “la paziente al momento è inabile al lavoro al 100%. L’abilità lavorativa verrà valutata dai medici curanti” (doc. C1).
Il 5 ottobre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia e diabetologia, ha attestato:
" (…)
Diagnosi: 1. Diabete mellito tipo 2 (diagnosi circa 1995)
terapia insulinica dal 1/2002
pessimo controllo glicemico con terapia insulinica e antidiabetici orali
microalbuminuria
obesità di grado estremo (BMI 46.7 kg/m2)
dislipidemia non trattata
polineuropatia periferica; arteriopatia asintomatica
sospetta intolleranza al rosiglitazone (allergia cutanea)
inefficacia e intolleranza della metformina 2007 e 2010
inefficacia del ploglitazone 9-10/2012
St. depressivo
St. d. cura di varici agli arti inferiori 1991
Acanthosís nigricans nucale
Isterectomia totale 27.2.2002
Sindrome lombospondilogena cronica
ernia distale L5/S1 (RM 12/2008)
Sospetta sindrome del tunnel carpale bilaterale
Ferita con guarigione molto lenta
Decorso: negli ultimi mesi la paziente è costantemente molto stanca, dolori alle gambe specie a riposo a sinistra, dolori anche al piede destro, le glicemie oscillano tra 9 e 30 mmol/l.
Esame oggettivo: paziente 54enne in stato generale ridotto, 121 kg, PA 130/90 mmhg, P 98/min. regolare, minimi edemi declivi.
Terapia attuale: Actos 45 1-0-0, insulina Novomix 30 26-26-16 U, insulina Lantus 00-0-120 U. Co-Aprovel, Furospir, Pantozol, Pravastax, Tranxilium, Cymbalta.
Esami di laboratorio: allegati.
Valutazione e procedere: perdura un gravissimo scompenso iperglicemico ormai da oltre 4 anni. Le glicemie migliorano solo transitoriamente quando la paziente passa qualche giorno in __________ con i parenti. Non abbiamo più margini di movimento con antidiabetici orali né analoghi del GLP-1; una volta consumata la riserva di Novomix avevo raccomandato alla paziente di passare a Humalog Mix 50 alla posologia di 30,30-20 U (iniezione prima dei 3 pasti). Ho appreso oggi che è ricoverata presso il servizio di psichiatria della Clinica __________: sappiamo che in ambito stazionario in molti casi le glicemie migliorano massicciamente, consiglio quindi di proseguire con la terapia elencata sopra senza ancora introdurre Humalog Mix 50 (Actos 45 già sospeso perché inefficace) e di inviarmi ogni 2-3 giorni il foglio dei profili glicemici per gli adattamenti del caso." (doc. XIV/1)
Il 26 novembre 2012 il dr. med. __________ ha attestato che l’insorgente è inabile per malattia al 100% (doc. D5).
Il 6 dicembre 2012 il dr. med. __________, circa il ricovero presso la Clinica __________, ha affermato che la paziente “è stata dimessa con una terapia molto importante con la conferma delle diagnosi già poste in passato dal sottoscritto e con una valutazione di un’incapacità lavorativa completa che rimanda al sottoscritto per il proseguimento. In conclusione le condizioni della paziente sono tali da determinare una completa incapacità lavorativa durevole nel tempo” (doc. D4).
Dal referto dell’Ospedale __________ del 27 novembre 2012 emerge:
" Diagnosi:
Sindrome depressiva ricorrente. episodio attuale di media gravità (F 33.1)
Sindrome somatoforme da dolore persistente (F 45.4)
Motivo di ricovero.
Nel 2007 la paziente veniva ricoverata nel nostro reparto nell'ambito di una sindrome depressiva ricorrente.
Da allora però la sintomatologia depressiva si sarebbe esacerbata, dopo diversi infortuni, che l'avrebbero limitata nella quotidianità.
Circa tre anni fa, avrebbe avuto un trauma alla caviglia dx con conseguente intervento. L'anno seguente avrebbe avuto una nuova distorsione alla caviglia di sx e l'anno scorso si sarebbe sottoposta ad un intervento di decompressione del tunnel carpale sinistro e di decompressione al nervo ulnare. Il dolore parestesico sarebbe diminuito ma permane l'ipoestesia.
ll peggioramento della sintomatologia depressiva avrebbe portato all'aumento della terapia antidepressiva e ansiolitica senza sostanziali miglioramenti.
Passerebbe le giornate a domicilio, per le pulizie dell'abitazione la aiuterebbe un'amica.
Viene inviata per la rivalutazione della terapia farmacologica in regime stazionario.
Anamnesi personale, famigliare e psichiatrica:
Descritta in dettaglio in ricoveri precedenti.
La paziente avrebbe goduto di una rendita d'invalidità al 46% dal 01.05.09 al 31.07.2009, dal 01.08.2009 al 31.05.2010 e a febbraio 2012 al 100%, dovuti ai traumi susseguiti nel tempo.
Negli ultimi due anni la paziente sarebbe stata impiegata all'Ospedale __________ come ausiliaria delle pulizie, ma da circa due anni sarebbe stata in malattia, fino ad un mese fa. Attualmente è in assistenza e beneficia dell'assegno di vedovanza.
Ad aprile 2012 le avrebbero negato la richiesta di AI, e attualmente è in atto il ricorso a tale provvedimento.
(…)
Esame psichico:
La paziente si presenta trascurata nella persona e nell'igiene. Orientata nei tre domini. Calma, collaborante, disposta al colloquio.
Si esprime spontaneamente con linguaggio adeguato al livello culturale, sostanzialmente povero ma corretto. La postura è indifferente, la gestualità tradisce la presenza di ansia con stereotipati movimenti delle mani. Facies espressiva, consona all'ideazione espressa. Flusso ideativo nella norma, contenuto dell'ideazione caratterizzato da pensieri negativi, tendenzialmente monotematico (disturbi somatici), Sono presenti pensieri autolesivi ma non accompagnati da progettualità. Il tono dell'umore è deflesso, ridotto lo slancio vitale. Non si apprezzano alterazioni mnesiche. Coscienza di malattia presente, "insight" assente. Comprensione pronta e libera da errore. Non alterazioni della senso-percezione. Non segni o sintomi psicotici.
Esame fisico
Paziente obesa, lamenta dolori generalizzati a tutto il soma. Collo con dolorabilità ai movimenti di latero e antero-retro flessione. N. C senza particolarità. Romberg negativo. Esiti traumatici al piede dx.
Toni cardiaci ben auscultabili, pause libere. Auscultazione polmonare senza particolarità. Peristalsi addominale presente, non si rilevano punti frigger.
Esami di laboratorio: vedi allegato
ECG del 04.10.2012: nei limiti di norma
Valutazione e decorso:
L'evoluzione clinica durante la tre settimane di degenza è stato progressivamente positivo, caratterizzato da miglioramento del tono dell'umore e della sintomatologia algica, dovuto a diversi fattori.
In primis il distacco dall'ambiente famigliare, dove la paziente soprattutto ultimamente lamentava solitudine. La buona integrazione nelle dinamiche di reparto e la partecipazione nelle varie attività svoltosi l'hanno motivata ad attivarsi. Ha potuto usufruire come in passato della fisioterapia antalgica. Nonostante ne necessitasse non l'abbiamo potuta inserire come indicato in una adeguato programma in piscina visti gli esiti traumatici al piede destro.
La degenza è stata complicata da sciatalgia sinistra e dolori all'anca destra. Abbiamo eseguito una radiografia di controllo che non evidenziava traumi, ma minimi segni artosici. La sintomatologia dolorosa a questo livello veniva preponderantemente influenzata dall'importante sovrappeso della paziente. Questo si rifletteva anche in un'importante variabilità del profilo glicemico, che nonostante la dieta diabetica e la terapia in corso, non veniva ben controllato. Come da contatti col Dr. __________ endocrinologo, abbiamo modificato la terapia con Humalog Mix. Questa terapia verrà rivalutata dal Dr. __________ nelle prossime settimane.
Visto che la terapia con Cymbalta veniva ben sopportata, beneficiando così anche sulla sintomatologia algica non è stato necessario cambiare la psicofarmacoterapia.
Alla luce dei miglioramenti sopradescritti e dei congedi svoltosi senza particolari problemi abbiamo dimesso la paziente in data 27.10.12. La paziente al momento è inabile al lavoro al 100%. L'abilità lavorativa verrà valutata dai medici curanti." (doc. D3)
Da un referto del 30 novembre 2012 della dr.ssa __________ del servizio di radiologia della Sede di __________ risulta inoltre un’importante tendinosi con verosimile lesione intra-tendinea del sovraspinoso, associata ad impingement sul passaggio mio-tendineo dello stesso, secondaria ad artrosi acromion-claveare. Sinovite del capolungo del bicipite (doc. D2).
E’ inoltre stata prodotta una consultazione del piede diabetico del 26 settembre 2012 presso l’__________ di __________ (doc. D1).
Sulla base della nuova documentazione medica prodotta dall’insorgente, il 18 dicembre 2012 il dr. med. __________, medico SMR, ha affermato che “dall’attuale valutazione risulta un peggioramento dello stato generale databile con il 3.10.2012, data entrata clinica __________, peggioramento sia psichico che fisico (sciatalgia, ferita cronica alla caviglia, problematica alla spalla)” (doc. XX/Bis).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).
In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Tale valutazione è da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
I periti, dopo aver riassunto la documentazione messa loro a disposizione, aver descritto l’anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica, le affezioni attuali e le constatazioni obiettive, hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD-10 F 33.0), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), sindrome lombospondilogena cronica con/su ernia discale L4-L5 recessale a ds, sindrome del tunnel carpale medio-grave a sinistra e lieve a destra con/su pregresso intervento a destra e cefalea mista con/su componente muscolo-tensiva cronica e episodi plurimensili d’emicrania senz’aura.
Essi hanno inoltre posto la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di diabete mellito di tipo 2b, diagnosticato nel 1995 circa con/su insulinorichiedenza secondaria a partire dal gennaio 2002, scompenso glicemico cronico, obesità permagna (BMI ca 43 kg/m2), microalbuminuria, sospetta intolleranza al Rosiglitazone, Metformina e Liraglutide, distorsione recidivante ad entrambe le caviglie con/su lieve degenerazione capsulo-legamentare a sinistra, pregresso intervento per instabilità a sinistra, 18.8.2009, pregressa frattura Weber B a destra, febbraio 2010, ipertensione arteriosa sotto trattamento, dislipidemia, ipoacusia (trattata con apparecchio acustico), aumento della VES eziologia sconosciuta, epatopatia, pregressi interventi a causa di epicondilopatia al gomito destro (secondo intervento il 18.1.2010), pregressa osteotomia correttiva del primo metatarsale a causa di alluce valgo a destra, 26.3.2008 e pregresso trauma contusivo al piede destro, senza lesioni ossee (doc. AI 179-15/16).
I periti e i consulenti si sono espressi su tutte le patologie lamentate dall’assicurata, hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate presso il SAM.
Al referto del 2 aprile 2012 va attribuita piena forza probante.
7.1. L’insorgente contesta innanzitutto le conclusioni del consulto diabetologico, producendo alcuni certificati del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia e diabetologia.
Per quanto concerne l’attestato del 3 settembre 2012 (doc. B1), questo TCA evidenzia innanzitutto che il medesimo curante, chiamato a prendere posizione sul consulto peritale del dr. med. __________, FMH diabetologia/endocrinologia, ha precisato che il referto “si basa su anamnesi, esame clinico, esami di laboratorio, riferimenti a precedenti esami specialistici” e che il perito ha “perciò preso in considerazione ogni rilevante aspetto medico-specialistico”. Il dr. med. __________ ha inoltre ritenuto che non “siano stati omessi esami paraclinici di rilievo” ed ha rilevato che “la conclusione del perito è ben motivata e fondata, senza contraddizioni con le precedenti perizie” (doc. B1).
Vi è invece una divergenza per quanto concerne la capacità lavorativa dell’interessata, che il medico curante, con riferimento al rapporto trasmesso all’UAI l’11 agosto 2011, ritiene essere del 30-50% (doc. B1), mentre il perito, dr. med. __________, considera l’insorgente completamente abile al lavoro.
A questo proposito va in primo luogo rammentato che il TF ha più volte avuto l’occasione di ribadire che la differente valutazione medica tra il medico che prende in cura l’assicurato e il perito è spiegabile con la diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di perizia: cfr. sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).
Del resto il curante stesso sottolinea che “la differente valutazione è da ricondurre da un lato all’inevitabile soggettività di una valutazione clinica, che si tratti di perizia o meno” e rileva che “mi sembra che il collega valuti dettagliatamente le conseguenze del diabete mellito in sé sulla capacità lavorativa (ribadendo il concetto, in generale corretto e condivisibile, che vi è limitazione rilevante della capacità lavorativa solo in caso di complicanze gravi del diabete, assenti finora nella signora RI 1, salvo una polineuropatia con sintomi e segni clinici, per ora senza conferma strumentale)” (doc. B1).
Certo, il curante sostiene che la differente valutazione della capacità lavorativa è in particolare dovuta alla circostanza che, a differenza del perito, non ritiene di dover disgiungere nella valutazione della capacità lavorativa la combinazione di diabete e obesità e sostiene che “con un BMI>40 kg/m2 vi siano inevitabilmente limitazioni in un’attività lavorativa quale ausiliaria di pulizia, che si sommano agli elementi evocati sopra” (doc. B1). Questa circostanza, tuttavia, che già figurava nei precedenti referti (cfr. rapporto dell’11 agosto 2011, doc. AI 165-3, dove il curante aveva già evidenziato di ritenere la paziente inabile al lavoro nella misura del 30-50% “principalmente a causa dell’obesità e del diabete mellito”), è stata approfondita nell’ambito della valutazione peritale pluridisciplinare e gli specialisti l’hanno inserita tra le diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa (doc. AI 179-15), auspicando nel contempo “un calo ponderale a prevenzione delle malattie cardiovascolari, per migliorare il metabolismo del diabete mellito e per diminuire il carico sulla schiena e sull’apparato muscolatorio” (doc. AI 179-21).
Il 29 ottobre 2012 il consulente, dr. med. __________, FMH diabetologia e endocrinologia, che ha nuovamente preso posizione sulle valutazioni del dr. med. __________, spiegando dettagliatamente ed in maniera motivata per quale ragione non si scosta dalla sua valutazione (doc. XIV/1, nonché consid. 5) ha inoltre confermato che “il problema ponderale non viene causato dal diabete, ma peggiora il diabete, e quindi non lo valuto nel mio consulto” e che non rileva un’origine patofisiologia ormonale dell’obesità.
Non vi sono pertanto motivi per scostarsi dal consulto del dr. med. __________ e dalla valutazione peritale del 2 aprile 2012 del SAM.
Per quanto concerne la circostanza sollevata dal dr. med. __________ secondo cui, oggettivamente, nel corso degli anni, vi è stato un peggioramento della patologia diabetologica (doc. B1, risposta 4), va evidenziato quanto segue.
L’amministrazione è entrata nel merito della nuova domanda di prestazioni inoltrata dalla ricorrente, facendo allestire una nuova perizia pluridisciplinare. Occorre di conseguenza esaminare se vi è una modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sulla perdita di guadagno della ricorrente. In altre parole è necessario che le condizioni cliniche e/o economiche abbiano subito una modifica tale da influire sulla perdita di guadagno. In concreto, il consulente in diabetologia, dr. med. __________, supportato dai periti del SAM e dal medico SMR, dr. med. __________, hanno accertato che la capacità lavorativa della ricorrente in ambito diabetologico, malgrado il cambiamento dello stato di salute (cfr. il consulto del dr. med. __________, doc. AI 179-35: “risultati di laboratorio”) non ha subito modifiche. In risposta alle osservazioni del dr. med. __________, il consulente del SAM, con la presa di posizione del 29 ottobre 2012, ha descritto i motivi per i quali, malgrado la patologia diabetologica, non vi è alcuna capacità lavorativa, in particolare poiché la ricorrente può gestire un’eventuale presenza di una restrizione della funzionalità (doc. XIV/1).
Per cui, indipendentemente dall’evoluzione della patologia, il consulente, dr. med. __________, ed i periti del SAM, hanno confermato che l’interessata è capace al lavoro, per la patologia diabetologica e con le limitazioni ivi descritte, al 100% (cfr. doc. XIV/1).
Per quanto concerne invece il referto del 5 ottobre 2012 del dr. med. __________ (doc. C2), trattandosi di una valutazione relativa ad uno stato di fatto successivo all’emanazione della decisione impugnata del 30 maggio 2012, nella misura in cui non riprende le censure già discusse in precedenza, va rammentato che secondo costante giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).
Ne segue che un eventuale peggioramento dello stato di salute intervenuto dopo il 30 maggio 2012 deve semmai essere oggetto di un altro procedimento amministrativo.
7.2. In secondo luogo l’insorgente critica anche le conclusioni dei periti in ambito psichiatrico ed a sostegno delle sue censure produce le prese di posizione del medico curante, dr. med. __________ FMH psichiatria e psicoterapia e dell’Ospedale __________.
In concreto il dr. med. __________, dopo un colloquio con la ricorrente avvenuto il 6 febbraio 2012 (doc. AI 179-43), ha esaminato nel dettaglio lo status psichico della ricorrente, e dopo aver posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD 10 F 33.0) e sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) è giunto alla convincente conclusione che l’interessata presenta un’incapacità lavorativa del 30% nell’attività da ultimo svolta ed in qualsiasi altra (doc. AI 179-47).
Alla perizia, che ha valutato ed esaminato in maniera completa i punti litigiosi, si è fondata su esami approfonditi, ha preso in conto tutti i mali di cui si lamenta l'assicurata, è stata stabilita in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) ed è chiara nell'esposizione delle correlazioni mediche e nell'apprezzamento della situazione medica, va conferita piena forza probatoria.
I certificati del 21 agosto 2012 (doc. B5) e del 6 settembre 2012 (doc. B6), del dr. med. __________ non sono atti a sovvertire le convincenti conclusioni peritali. In primo luogo il curante non ha posto una chiara diagnosi psichiatrica secondo un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396: afferma che l’interessata è completamente incapace al guadagno a causa di un disturbo depressivo ricorrente e di una sindrome somatoforme da dolore persistente) e si limita a contestare genericamente la perizia SAM, senza tuttavia portare elementi che possano in qualche modo mettere in dubbio le conclusioni peritali.
Nel merito, come rileva anche il dr. med. __________ nella sua presa di posizione del 9 novembre 2012 (doc. XIV/1), precedenti degenze presso l’Ospedale __________ sono state prese in considerazione già nella perizia SAM del 27 gennaio 2010 (cfr. anche la sentenza 32.2010.265 del 14 marzo 2011 dove il TCA ha esaminato nel dettaglio il precedente referto con particolare riferimento alle valutazioni della dr.ssa __________; cfr. in particolare pag. 24 della sentenza). Del resto, lo stesso curante afferma che le valutazioni peritali attuali “non mettono in discussione le diagnosi cliniche poste dai medici curanti e dalla __________ __________, limitandosi a non riconoscere l’influenza delle patologie sofferte, sulla capacità al guadagno dell’interessata” (doc. B5). Ora, scopo di una perizia è proprio quello di valutare, anche partendo da una diagnosi condivisa, il grado di capacità lavorativa di un assicurato nella precedente attività ed in attività leggere.
La differenza nella valutazione, come già ricordato in precedenza, è spiegabile con la diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di perizia: cfr. sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).
In secondo luogo il curante rileva che a causa di un infortunio subito all’inizio del mese di febbraio 2012, l’interessata ha manifestato “ulteriore depressione del tono dell’umore con perdita d’interessi per le attività solite, con una notevolissima riduzione delle energie vitali ed una estrema affaticabilità che determina un profondo stato di prostrazione, con ulteriore riduzione delle attività normali” (doc. B6).
Questa circostanza tuttavia non è nuova e il dr. med. __________ afferma infatti che “in occasione della mia valutazione avevo già fatto osservare tale condizione fisica e mi risultava chiaro che la stessa assumeva un atteggiamento passivo e regressivo del suo comportamento che non era congrue alla gravità della sintomatologia che allora presentava” (doc. XIV/1; cfr. il rapporto del 16 febbraio 2012, doc. AI. 179-45: “(…) Presenta una zoppia all’arto inferiore destro, porta un bendaggio all’avampiede destro. Dice che alcuni giorni fa le è caduto un vaso di fiori sul piede provocandole un doloroso ematoma”). Gli stessi periti del SAM ne hanno tenuto conto, rilevando che “l’A. 1.2.2012 si è procurata un trauma al piede ds. senza lesioni ossee. Presentatasi al __________ di __________, sede __________ i medici hanno optato per una terapia conservativa” (doc. AI 179-20) ed hanno affermato che può essere ritenuta “per il recente trauma al piede ds. dell’1.2.2012 una capacità lavorativa dello 0% in qualsiasi attività durante un mese” (doc. AI 179-25).
Anche in questo caso la valutazione peritale merita conferma.
Va del resto evidenziato che il dr. med. __________ ha rilevato il peggioramento dello stato di salute con il certificato del 6 settembre 2012 (doc. B6) e non con quello del 21 agosto 2012 (doc. B5). Ciò significa che l’asserito peggioramento è avvenuto dopo il 21 agosto 2012 e dunque successivamente all’emissione della decisione impugnata.
Per quanto concerne il ricovero dal 3 ottobre 2012 al 27 ottobre 2012 presso l’Ospedale __________, nel referto del 27 novembre 2012 figura che “nel 2007 la paziente veniva ricoverata nel nostro reparto nell’ambito di una sindrome depressiva ricorrente” e che “la paziente al momento è inabile al lavoro al 100%” (doc. D3). Come risulta dalle valutazioni del 18 dicembre 2012 del dr. med. __________, medico SMR (doc. XX/Bis), ciò significa che vi è stato un peggioramento dello stato valetudinario della ricorrente sia psichico che fisico (sciatalgia, ferita cronica alla caviglia, problematica alla spalla, cfr. consid. successivo), ma che va fatto risalire al 3 ottobre 2012, ossia ad un momento successivo all’emissione della decisione impugnata. Trattandosi di fatti verificatisi posteriormente al 30 maggio 2012, come già rammentato in precedenza, devono essere oggetto di una nuova procedura e non possono essere esaminati nell’ambito del presente procedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).
7.3. Infine, nulla di diverso possono apportare le certificazioni del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, specialista in chirurgia dell’apparato digerente ed endoscopia digestiva. Con lo scritto del 26 novembre 2012 (doc. D5), lo specialista si limita ad attestare un’inabilità al lavoro al 100% per malattia per un periodo successivo all’emanazione della decisione impugnata, mentre il referto del 5 settembre 2012 (doc. B4) si esaurisce in sostanza in una descrizione ed elencazione delle patologie di cui è affetta la ricorrente ma non si confronta con il contenuto della perizia del SAM.
Circa la consultazione del piede diabetico del 26 settembre 2012 effettuata presso l’__________ di __________ (doc. D1) e l’esame del 30 novembre 2012 relativo alla “spalla dx nativa” per sospetta lesione della cuffia dei rotatori (doc. D2), trattandosi di stati di fatto accertati successivamente al 30 maggio 2012 (cfr. valutazione del 18 dicembre 2012 del dr. med. __________, doc. XX/Bis), faranno semmai parte di una nuova procedura amministrativa se l’interessata inoltrerà una nuova domanda in tal senso.
Va infatti qui ancora ribadito che nella misura in cui, successivamente all’emissione della decisione impugnata, la situazione valetudinaria dell’insorgente è peggiorata, può inoltrare una nuova domanda di prestazioni AI che sarà oggetto di un’altra procedura.
7.4. Alla luce di quanto sopra esposto, questo TCA non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni della perizia del SAM del 2 aprile 2012, che conclude per un’incapacità lavorativa del 30% nella precedente attività ed in ogni attività confacente allo stato di salute della ricorrente (doc. AI 179-1).
Le valutazioni sono del resto state confermate sia dal medico SMR, dr. med. __________ il 19 aprile 2012 (doc. AI 180-1), sia dal medico SMR, dr. med. __________ il 12 novembre 2012 (doc. XIV/2).
A questo riguardo va ricordato che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi (art. 59 cpv. 2bis LAI; cfr. inoltre le disposizioni esecutive di cui agli art. 47-49 OAI; cfr. sentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
Scopo e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).
I rapporti interni del SMR ai sensi dell'art. 49 cpv. 3 LAI non pongono autonomamente delle diagnosi, bensì apprezzano sotto l'aspetto medico i reperti esistenti. Il loro compito è di sintetizzare - a beneficio anche dell'amministrazione e dei tribunali che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze specialistiche - la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la persona assicurata venga visitata. Il SMR esegue direttamente esami medici solo se lo ritiene necessario. Negli altri casi rende la propria valutazione sulla base della documentazione esistente. L'assenza di propri esami diretti non costituisce, per invalsa giurisprudenza, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute (SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 [9C_323/2009] consid. 4.3.1 con riferimenti; cfr. pure sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012 consid. 4.2; cfr. anche sentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
Non va poi dimenticato che, di principio, la sola divergenza di opinione tra medici del SMR e medici curanti o di fiducia non inficia automaticamente la valutazione dei primi, rispettivamente non impone in maniera generale una (nuova) valutazione peritale (cfr. sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 827/05 del 18 ottobre 2006 consid. 3.2: cfr. anche sentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
Alla luce di tutto quanto sopra esposto questo TCA rinuncia all’assunzione di nuove prove ed in particolare all’allestimento di una perizia giudiziaria.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Visto quanto sopra, sulla base delle affidabili e concludenti valutazioni del SAM e dei medici SMR (cfr. più in generale sul valore probatorio dei rapporti interni del SMR la sentenza I 143/07 del 14 settembre 2007, consid. 3.3; cfr. pure la sentenza 9C_376/2007 del 13 giugno 2008), a giusta ragione l’UAI ha concluso che l’interessata, nel momento determinante dell’emis-sione della decisione impugnata, ossia il 30 maggio 2012, continuava ad essere incapace al lavoro al 30% sia nella precedente attività che in altre confacenti al suo stato di salute.
Infatti, conformemente ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230 consid. 3c pag. 233; DTF 117 V 275 consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze della sua "invalidità", segnatamente mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28 e sentenze ivi citate; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.). Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).
Alla luce di quanto esposto la ricorrente, per ridurre il danno, deve continuare a mettere a frutto questa sua capacità nella sua precedente professione. In questo caso è quindi indicato un raffronto percentuale dei redditi (DTF 114 V 313 consid. 3a e riferimenti; STF I 759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995, pag. 154). Ritenuto che il grado corrispondente di incapacità lavorativa del 30% della ricorrente nella precedente attività non raggiunge il grado minimo di invalidità pensionabile (40%), non vi sono i presupposti per concedergli una rendita.
In effetti, per la giurisprudenza se il danno alla salute non è tale da imporre un cambiamento di professione, di regola il giudizio sull’incapacità al guadagno non esprimerà valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168, pag. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b).
A questo proposito nella sentenza I 759/2005 del 21 agosto 2006 l’Alta Corte ha rammentato che:
" Du moment que l'intéressé est capable d'exercer son ancienne profession, une comparaison des revenus en pour-cent est indiquée (cf. ATF 114 V 313 consid. 3a et les références). Ainsi, le revenu d'invalide qu'il pourrait escompter gagner en mettant à profit sa capacité de travail correspond au minimum à 80% du revenu réalisable sans invalidité, dès lors que les experts du MEDAS ont attesté une diminution de rendement - de la capacité de travail - de 10% à 20%. Son incapacité de gain doit donc être fixée à 20% au maximum, ce qui n'ouvre pas le droit à une rente de l'assurance-invalidité.”
In concreto l’insorgente nella professione di donna delle pulizie è incapace al lavoro nella misura del 30%, ciò che non le permette di avere diritto ad una rendita (cfr. anche sentenza 32.2010.209 del 13 gennaio 2011; sentenza 32.2010.69 del 9 dicembre 2010; sentenza 32.2010.197 del 15 dicembre 2010).
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico della ricorrente.
Quest’ultima, tuttavia, chiede di poter essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio.
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale disposto mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar, Zurigo, Basilea, Ginevra 2009, ad art. 61, n. 102, pag. 788).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 102s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo ( DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Il diritto all’assistenza giudiziaria comprende da un lato la liberazione dal pagamento delle tasse di giustizia e delle spese, dall’altro - nella misura in cui necessario - il diritto al gratuito patrocinio (DTF 121 I 60 consid. 2a con riferimenti; cfr. art. 29 cpv. 3 Cost. fed.; Müller, Grundrechte in der Schweiz, 1999, p. 544).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (cfr. SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c).
Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nella fattispecie, dalle carte processuali risulta che il rapporto di lavoro della ricorrente, che al momento della richiesta, nel luglio 2012, disponeva di uno stipendio mensile di fr. 1'594.35 e di una rendita del secondo pilastro di fr. 569.30 al mese (doc. C), è stato sciolto con effetto al 15 settembre 2012, con conseguente, verosimile, ulteriore riduzione del reddito.
Dagli atti emerge inoltre che l’interessata, nel mese di aprile 2012, ha ottenuto il condono delle imposte 2010 poiché le entrate mensili di fr. 2'369 non permettevano di far fronte alle spese correnti mensili di fr. 2'603, determinate secondo il criterio per il calcolo delle quote pignorabili del salario.
Effettivamente, già solo prendendo in considerazione il fabbisogno di fr. 1'200 per persone sole, stabilito per il calcolo del minimo esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento, quale Autorità di vigilanza cantonale e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso, cui vanno aggiunti fr. 300, pari al supplemento del 25% del fabbisogno (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004), fr. 980 per affitto e spese accessorie e fr. 131.50 per i premi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (tenuto conto del sussidio e senza le assicurazioni complementari rette dal diritto privato), il dispendio (fr. 2'611.50) supera le entrate (fr. 2'163.60).
In tali circostanze l’indigenza deve essere ammessa.
Alla luce di quanto sopra esposto, considerato che l’interessata non dispone delle necessarie conoscenze giuridiche, per cui l'intervento di un legale, in casu l'avv. RA 1, appare senz'altro giustificato, e che le argomentazioni non erano palesemente destituite di esito favorevole, il TCA ritiene che nella fattispecie siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell’insorgente dovesse in futuro migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; sentenza 32.2011.202 del 16 maggio 2012; STFA del 15 luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
L’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è accolta.
§ Di conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente. A seguito della concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
giudice Raffaele Guffi Fabio Zocchetti